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2022年外科辅导：贲门癌的治疗
〔一〕贲门癌的手术适应证 迄今为止，手术治疗是公认的贲门癌的首选治疗。由于其组织学为腺癌或粘液左血管的淋巴结清扫。如须要扩大切除范围，行全胃或合并切除脾、局部胰等，那么可将该切口向前下延到上腹壁，切断左肋软骨弓膈肌及腹壁肌肉，很便利地变成胸腹联合切口，充分显露上腹部。 在心肺功能储藏低下和高龄病人中，可以采纳颈腹二切口非开胸食管内翻拨脱局部胃切除，食管胃颈部吻合术。先开腹探查病变可以切除后，通过胃底或腹段食管开口将食管探条送到颈部，此时颈部食管已经显露，在打算作吻合部位之下方将食管结扎固定在探条上，切断上方食管，持续而匀称地牵拉探条，将食管自上而下翻转拔脱。游离胃常规切除局部胃，大弯剪裁成管状，经食管床上提入颈与食管吻合，这种手术的缺点是胃切除范围受限，可以导致胃侧切缘不净有剩余癌。当纵隔过去有炎症，如淋巴结核而发生粘连时，会使翻转拔脱遇到困难，拔不动或是撕裂气管支气管膜部，发生后一种状况时需马上开胸修补，如事先已经估计拔脱有困难时，采纳开胸切除的方法。 对心肺功能缺乏病人还有一种手术径路，就是联合胸骨正中切开和上腹正中切口，术中留意防止双侧胸膜裂开，并将心包自膈面游离，中线切开膈肌达食管裂孔，将心包前提显露后纵膈，然后常规将贲门癌及下段食管切除，残胃上提在后纵隔与食管吻合。此种切口显露后纵隔受必须限制，可以运用食管胃机械吻合器以保证吻合口质量。 常用的手术方法是近侧胃次全切除术。适应于贲门部肿瘤体积不大，沿小弯侵延不超过其全长的1/3时。手术详细操作如下：左后外第7肋床或肋间开胸，探查下段食管，然后以裂孔为轴心向左前切开膈肌、探腹，无肝、腹膜转移或广泛淋巴结转移时，沿大弯离断大网膜、左胃网膜动脉和胃脾韧带中的胃短动脉，离断左侧膈肌脚，完全显露下段食管，去除该部位〔包括下肺韧带内〕淋巴结。纱布垫开胰体及尾，显露胃左血管及其旁边的淋巴结，细致清扫淋巴结，结扎切断胃左血管，离断肝胃韧带，近侧胃完全游离，在大弯侧裁制胃管，如有胃缝合机可节约操作时间。要求切缘距肿瘤边不＜°，然后与食管下残端对端吻合，里层是全层结节缝合，外层将胃浆肌层向上套叠包绕吻合口约2cm，如望远镜状。吻合前为防止胃口粘膜过长，外翻覆盖肌层边影响吻合操作，可先环状切开胃管口部肌层，此时松弛的粘膜由于远侧肌层回缩而如袖状*露。充分作粘膜下层止血，齐远侧肌层平面剪除多余之粘膜，此时胃管口的粘膜正好与肌层相平，吻合时视野非常清楚，有助于严密对合肿瘤浸润超过胃小弯长度一半时需行全胃切除，需离断全部5组胃的血供，全胃切除后缝合十二指肠端，作食管空肠吻合术。最简洁的是食管空肠端侧吻合，空肠空肠侧侧吻合术，或者是Roux-Y食管空肠对端吻合，空肠空肠端侧吻合术。作者认为前者操作较简，空肠血运较后者保存更好。 如肿瘤已侵及胃脾韧带或胰尾，那么可在次全或全胃切除同时行脾、胰尾切除术。留意妥当缝合胰的切断面，再用大网膜覆盖，以防止发生胰管瘘。 贲门癌手术治疗时胃切除范围始终是有争议的问题。有主见一律行全胃切除，有的作者主见整块切除全胃、脾、胰尾、网膜及区域淋巴结取得改良的生存。也有比拟次全及全胃切除术后疗效，发觉两者之存活率并