文档介绍：安全生产许可证申请表样表(适用于新申办和延期)
B-7
申请编号: 受理编号:
申请时间: 受理时间:
建筑施工企业安全生产许可证申请表
(样表)
企业名称:河南省XX建设工程有限公司
填报日期: 年 3 月 10 日
填表说明
一、本表用于建筑施工企业首次申请或者申请延期安全生产许可证。
二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写,或使用计算机打印,字迹要工整,不得涂改。
三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写,本表第一至第五部分由企业填写。表中“证书有效期”一栏,请填写证书有效期的截止时间。企业应如实逐项填写,不得有空项。如遇没有的项目请填写“无”。
四、本表一律用中文填写,数字均使用阿拉伯数字。
五、本表在填写时如需加页,一律使用A4型纸。
六、本表所需附件材料请按第七项所列目录顺序用A4型纸单独装订成册;企业在申请时,需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件。
七、本表可在河南省工程建设信息网(用A4型纸打印。
企业法定代表人声明
本人张三(法定代表人)XXXXXXXXXXXXXXX (身份证号码)郑重声明,本企业填报的《建筑施工企业安全生产许可证申请表》及附件材料的全部内容是真实的,无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请建筑施工企业安全生产许可证,如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为,本企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。
企业法人代表: 手工签名
(签名) (企业公章)
2008年3 月10 日
一、企业基本情况
企业名称
河南省XX路桥工程有限公司
注册地址(邮编)
郑州市XX区XX路XX号 450000
营业执照注册号
XXXXXXXXXXXXXX
经济类型
有限责任
设立时间
XXXX年X月X日
联系电话
0371-6XXXXXXX
传真电话
0371-6XXXXXXX
电子邮箱
******@
职工年平均人数
XX人
安全生产许可证
证书编号
豫JZ安许证字[2005]010XXX
证书有效期
2005年1月22日至2008年1月25日
资质类别及等级
(已办理资质的填写)
主项资质
房屋建筑工程施工总承包二级
增项资质
钢结构工程专业承包三级
资质证书编号
A2XXXXXXXXXXXX
二、企业主要负责人简况
法定代表人
姓名
张三
性别
男
最高学历
大专
职务
董事长
职称
工程师
专业
经济管理
固定电话
0371-6XXXXXXX
移动电话
13XXXXXXXXX
安全生产考核
合格发证单位
河南省建设厅
发证时间
2004年12月10日
证书编号
豫建安A[2004]XXXXXXX
证书有效期
2010年2月15日
经理
姓名
李四
性别
男
最高学历
本科
职务
总经理
职称
工程师
专业
电子商务
固定电话
0371-6XXXXXXX
移动电话
13XXXXXXXXX
安全生产考核
合格发证单位
河南省建设厅
发证时间
2004年12月10日
证书编号
豫建安A[2004]XXXXXXX
证书有效期
2010年2月15日
分管安全生产副经理
姓名
XXX
性别
男
最高学历
本科
职务
副总经理
职称
工程师
专业
城市建设
固定电话
0371-6XXXXXXX
移动电话
13XXXXXXXXX
安全生产考核
合格发证单位
河南省建设厅
发证时间
2004年12月10日
证书编号
豫建安A[2004]XXXXXXX
证书有效期
2010年2月15日
三、项目负责人简况
序号
姓名
级别
专业
安全生产考核合格情况
发证单位
发证时间
证书编号
证书有效期
XXX
二级
房屋建筑
河南省建设厅
2004年12月10日
豫建安B[2004]XXXXXXX
2010年2月15日
XXX
二级
房屋建筑
河南省建设厅
2004年12月10日
豫建安B[2004]XXXXXXX
2010年2月15日
XXX
二级
房屋建筑
河南省建设厅
2004年12月10日
豫建安B[2004]XXXXXXX
2010年2月15日
XXX
二级
房屋建筑
河南省建设厅
2004年12月10日
豫建安B[2004]XXXXXXX
2010年2月15日
XXX
二级
房屋建筑
河南省建设厅
2004年12月10日
豫建安B[2004]XXXXXXX
2010年2月15日
XXX
二级
房屋建筑