文档介绍：疑难病例讨论详解演示文稿
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（优选）疑难病例讨论
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患者，陶长根，男，86岁，已婚。因“上腹部饱胀伴纳差
三日入住消化内科，后因保守治疗无好转，患者高龄，高血压
很常见的代谢改变，不论既往是否有糖尿病
血糖升高与应激的严重程度相关
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应急时三类物质代谢特点
1, 糖代谢
2,脂肪动员
3,蛋白质分解合成
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碳水化合物
减少外源性葡萄糖输入总量 < 200g/day
2. 减慢外源性葡萄糖输入速度<3mg/kg/min
（7：36：4）
预防应激性高血糖的处理
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重症患者的血糖管理
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2008年指南－血糖控制
使用经过验证的方案调整胰岛素的剂量,使得血糖<150mg/dl（2C，新增）
接受胰岛素的患者应接受葡萄糖作能源,1-2小时测量1次血糖,直到稳定后改为4小时1次（1C，修订）
原推荐: 每30-60mins测量1次血糖(D)
对从毛细血管取样获得的低血糖的解释要谨慎,这些测量可以过高评价动脉或血浆的血糖水平（1B，新增）
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肠内营养与血糖管理
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ＥＮ于普通营养餐相比
易于管理，安全无
污染
营养素含量全/明确
预先工艺处理，容易
消化吸收,强化营养治疗
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热量供给：
对于肥胖患者应适当减少热量的供给;
对年龄偏大,长期蛋白质-热量营养不良,且活动量不大者,热量供给可略减少;
对年龄较轻、病前营养状态良好,且病后有较严重的系统性炎症反应者可适当增加热量。
供给原则：
小剂量、低浓度、低速度、低频度开始,逐渐增加剂量,直至达到目标热卡供应量。
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糖尿病专用型EN帮助控制血糖
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EN支持时血糖的变化
高血糖：
是EN支持过程中的主要代谢并发症，可发生于糖耐量正常者和危重病人等，而糖耐量减低及糖尿病患者尤为多见。
重症患者60%在急性期有血糖增高。
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高血糖的原因：
–配方中碳水化合物比例较高
–单位时间内输入的营养素浓度过高
–口服降糖药或胰岛素用量不够
–应激高血糖
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低血糖的直接相关因素
使用降糖药或胰岛素者突然中断管饲，或管饲后吐；
不必要应用或过量使用口服降糖药或胰岛素；
严重应激状态逆转后未及时调整降糖药剂量；
糖皮质激素或拟交感神经类药物的停用或减量；
存在胃轻瘫；
严重的肝肾损害。
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不同肠内营养制剂的有关比较
康全力
能全力
瑞代
瑞能
糖脂比
54%/46%
58%/42%
62%/38%
37%/63%
碳水化合物供能比
%
49En%
53En%
30En%
单不饱和脂肪酸供能比
26%
22%
6%
13%
膳食纤维
多种膳食纤维
多种膳食纤维
单一不溶膳食纤维
单一不溶膳食纤维
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不同配方对血糖的影响
一般配方（即标准配方）
特点：碳水化合物（CHO)产热量占总热卡约55%，脂肪占33%，适用于普通需要EN支持者。
缺点：由于含有大量可被快速吸收的单糖，若输入速度过快，对血糖影响较大，使DM患者的血糖很难控制在理想水平
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含纤维配方
特点：在标准配方的基础上加入一定量的多种膳食纤维
优点：含膳食纤维饮食可较好地控制DM患者餐后血糖，改善高胰岛素血症
机制：增加膳食粘稠度，延缓胃排空速度，延缓CHO的吸收；可溶性膳食纤维在结肠内经细菌发酵后可分解为短链脂肪酸，易被结肠粘膜吸收，成为不依赖胰岛素而利用的能量
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糖尿病专用型肠内营养制剂的糖成分70%为缓释淀粉（木薯淀粉和玉米淀粉），30%为果糖，其能延缓糖的吸收速度，降低餐后血糖曲线下面积和血胰岛素曲线下面积，具有较好的控制血糖作用。
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EN支持时的血糖监测与控制
血糖监测：
血糖增高患者根据血糖变化，调整营养配方及输注速度和胰岛素用法、用量（A级推荐）。胰岛素输注初始每1h-2h检测1次，血糖稳定后每4h检测血糖1次（D级推荐）。血糖正常患者，每周检测血糖1-3次（D级推荐）。
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