文档介绍：〖冠心病评估调查问卷〗
基本信息
姓名 :
会员卡号 : 0010 0000 0066 7680
出生日期 :
年
月
日
性别 :
男
〖冠心病评估调查问卷〗
基本信息
姓名 :
会员卡号 : 0010 0000 0066 7680
出生日期 :
年
月
日
性别 :
男
女
目前职业 :
技术人员
办事人员
服务业工作者
行政管理者
农林牧渔劳动者
工人
家务
离退休人员
其他
婚姻状况 :
未婚
已婚
丧偶
离异
文化程度 :
大专以上
高中及中专
初中
小学
文盲
公司 :
部门 :
员工编号 :
身份证号 :
联系电话 :
移动电话 :
电子邮件 :
接受干预 :
接受干预信息
通讯地址 :
邮政编码 :
一般情况
身高 :
体重 :

厘米（ cm）米（ m）
公斤（ kg）
收缩压 :

mmHg
舒张压 :

mmHg
实验室指标
空腹血糖 (Glu)
总胆固醇 (Total cholesterol)
甘油三酯 (Triglycerides,TG)
高密度脂蛋白胆固醇 (HDL cholesterol)
白蛋白 (Albumin,A)

mmol/lmg/dl
mmol/lmg/dl
mmol/lmg/dl
mmol/lmg/dl
g/lmg/dl
心电图诊断结果
房颤
有
无
左心室肥大
有
无
ST 段改变
有
无
T 波改变
有
无
健康状况
如果您目前或曾经患有以下心脑血管系统疾病 , 请在相应的选项前 □ 处划勾 , 可多选 ?
高血压脑出血脑血栓冠心病肺心病先心病高血压性心脏病
如果您目前或曾经患有以下内分泌疾病 , 请在相应的选项前 □ 处划勾 ?
I 型糖尿病 II 型糖尿病

其它心脏病
你目前是否服用雌激素类药物？是否
家族遗传史
若您的家族成员中有人曾患有冠心病，请在相应的选项前“□”处划勾。
您的父母、兄弟姐妹及子女中有人曾经患有冠心病
您的（外）祖父母、叔舅、姑姨、侄子（女）、外甥（女）、表兄弟姐妹中有人曾经患有冠心病
吸烟情况
您现在吸烟吗 ?
是
否
戒烟
您是几岁开始吸烟的 ?
岁
您平均