文档介绍：K冠心病评估调查问卷〗
—基本信息
姓名: 会员卡号:0010 0000 0066 7680
出生日期: 年月日性别：口男口女
目前职业：口技术人员口办事人员口服务业工作者口行政管理者口农林牧渔劳动者
□工人K冠心病评估调查问卷〗
—基本信息
姓名: 会员卡号:0010 0000 0066 7680
出生日期: 年月日性别：口男口女
目前职业：口技术人员口办事人员口服务业工作者口行政管理者口农林牧渔劳动者
□工人口家务口离退休人员口其他
婚姻状况： □未婚 □已婚 □丧偶□离异
文化程度：口大专以上口高中及中专口初中口小学口文盲
公司: 部门:
员工编号: 身份证号:
联系电话: 移动电话:
电子邮件: 接受干预：口接受干预信息
通讯地址: 邮政编码：
―一般情况
身高：
厘米(cm)米(m)
体重：
公斤(kg)
收缩压：
mmHg
舒张压：
mmHg
―实验室指标
空腹血糖(Glu)
mmol/lmg/dl
总胆固醇(Total cholesterol)
mmol/lmg/dl
甘油三酯(Triglycerides,TG)
mmol/lmg/dl
高密度脂蛋白胆固醇(HDL cholesterol)
mmol/lmg/dl
白蛋白(Albumin,A)
g/lmg/dl
―心电图诊断结果
房颤
□有
□无
左心室肥大
□有
□无
ST段改变
□有
□无
T波改变
□有
□无
―健康状况
如果您目前或曾经患有以下心脑血管系统疾病，请在相应的选项前口处划勾，可多选？
□高血压□脑出血□脑血栓□冠心病□肺心病□先心病□高血压性心脏病□其它心脏病如果您目前或曾经患有以下内分泌疾病，请在相应的选项前口处划勾？
□ I型糖尿病 □ II型糖尿病
你目前是否服用雌激素类药物？ □是口否
―家族遗传史
若您的家族成员中有人曾患有冠心病，请在相应的选项前“□”处划勾。
□您的父母、兄弟姐妹及子女中有人曾经患有冠心病
□您的（外）祖父母、叔舅、姑姨、侄子（女）、外甥（女）、表兄弟姐妹中有人曾经