遗体捐献申请登记表.doc

文档介绍：遗体捐献申请登记表
遗体捐献申请登记表
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遗体捐献申请登记表
奥密
山东省遗体（角膜）捐献
申请登记表
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奥密
山东省遗体（角膜）捐献
申请登记表
申请人姓名：
申请时间：
登记机构：
登记编号：
山东省红十字会印制
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捐献承诺书
我自发去世后将遗体（角膜）无偿捐馈赠医学教育、科研和临床使用，为祖国医学事业的发展贡献自己最后一份力量。
请依据我的捐献意愿，协助完成相关事宜。
申请人签字：
年 月 日
申请人信息
【现居地】
【籍贯】
【电话】
【职业】
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（请在相关选项框“□”内打“√”）
【捐献意愿】
□角膜 请选择接受单位：
□遗体 请选择接受单位：
□器官：肝、肾及其余。（请另行填写器官捐献申请登记表）
【委托执行人】
□近家眷（父亲母亲、配偶、成年子女、法定监护人）
□关系亲密的亲朋
□工作单位、居委会、村委会、养老机构
□其余相关单位：
【执行人信息】
执行人姓名 性别 身份证号 联系方式 与申请人关系
【执行人建议】
我赞同申请人去世后捐献遗体 （角膜）的意