文档介绍：临床科室存在问题
临床科室存在问题
临床科室存在问题
临床科室：
一、病历问题：
1、首页有漏项，首页信息与病历内容不对应，如遗漏诊断、药物过
敏、离院方式等项目，全面推行DRG付费后，农保补助标况办理掌
握不熟；
（四）重症医学科存在主要问题：
1、诊断小组诊断计划方案有缺陷。
2、抗菌药物用药不合理。
3、他科转入无转科记录，病历不完善；病历推行最终复制。
4、患者危重程度评估短缺，个别项目漏选。
5、病程记录未实时提交。
（五）麻醉科存在主要问题：
1、麻醉师对掌握麻醉意外与并发症的办理规范和流程有缺陷。
2、麻醉术前、术后访视，麻醉知情见告履行不实时。
3、麻醉效果剖析评论不规范；质控小组计划和记录有缺陷。
4、科室质量控制流于形式，内容针对性不强。
5、手术安全核查麻醉医师自行填写，未体现三方查对的重要性。
（六）血液透析室存在主要问题：
1、医疗质量控制内容空洞，与业务关系性不大；
2、上月反应问题整改不到位，依旧“将错就错”；
3、病历资料不完善，记录不实时，该检查的项目未能实时复查；
4、医疗不良事件未实时上报。
临床科室存在问题
临床科室存在问题
临床科室存在问题
（七）内镜室存在主要问题：
1、内镜使用维护登记本缺项过多，出现故障漏登记。
2、质控与业务学习无6月份，且流于形式，无实质性内容。
3、内镜诊断知情同意书填写项目不全，且有选择的见告。
4、术前协助检查不完善，少数病人未进行心电图、生化检查。
（八）输血病历：
1、输血知情同意书无医师署名及日期；
2、输血前与输血后评估项目填写不全；
3、输血过程未全程反响到病程记录中，如输血目的、交流情况等未
记录。
4、个别病例输血指征把握不严。术中输血手术记录和术后病程要记
录内容。
（九）危急值”报告及处理情况：从医技科室危急值登记本随查抄录
20个危急值，波及到8个临床科室，检查发现：1、医技、临床科衔
接有破绽，个别危急值无法按流程追踪，存在“医技有，临床无”心
肌酶危急值均未处理，心电图报心肌堵塞科室认为不属处理范围，要实时与查验科交流，再申请修订；4、急诊科普遍存在不登记、不办理的问题。
（十）围手术期管理：（列举5个）
共性：手术通知单未提早送达手术室（电子与纸质）
科室
患者姓名
病历号
第一诊断
存在问题
外科
朱传建
斜疝
病历记录缺签名实时间；无术前
议论、术前小结；麻醉前手术医
生未出席；
骨科
李有奔
跟骨骨折
病历记录无时间及签名；手术知
情同意书只有手印；麻醉术前访
视单空白；麻醉知情同意书填写
不完整；
妇产科
韩素丽
卵巢囊肿
病历无安全核查表；无手术风险
评估表；无麻醉术前访视；无麻
临床科室存在问题
临床科室存在问题
临床科室存在问题
醉知情同意书；
外科张永飞静脉曲张未使用