文档介绍:临床科室存在问题
临床科室存在问题
临床科室存在问题
临床科室:
一、病历问题:
1、首页有漏项,首页信息与病历内容不对应,如遗漏诊断、药物过
敏、离院方式等项目,全面推行DRG付费后,农保补助标况办理掌
握不熟;
(四)重症医学科存在主要问题:
1、诊断小组诊断计划方案有缺陷。
2、抗菌药物用药不合理。
3、他科转入无转科记录,病历不完善;病历推行最终复制。
4、患者危重程度评估短缺,个别项目漏选。
5、病程记录未实时提交。
(五)麻醉科存在主要问题:
1、麻醉师对掌握麻醉意外与并发症的办理规范和流程有缺陷。
2、麻醉术前、术后访视,麻醉知情见告履行不实时。
3、麻醉效果剖析评论不规范;质控小组计划和记录有缺陷。
4、科室质量控制流于形式,内容针对性不强。
5、手术安全核查麻醉医师自行填写,未体现三方查对的重要性。
(六)血液透析室存在主要问题:
1、医疗质量控制内容空洞,与业务关系性不大;
2、上月反应问题整改不到位,依旧“将错就错”;
3、病历资料不完善,记录不实时,该检查的项目未能实时复查;
4、医疗不良事件未实时上报。
临床科室存在问题
临床科室存在问题
临床科室存在问题
(七)内镜室存在主要问题:
1、内镜使用维护登记本缺项过多,出现故障漏登记。
2、质控与业务学习无6月份,且流于形式,无实质性内容。
3、内镜诊断知情同意书填写项目不全,且有选择的见告。
4、术前协助检查不完善,少数病人未进行心电图、生化检查。
(八)输血病历:
1、输血知情同意书无医师署名及日期;
2、输血前与输血后评估项目填写不全;
3、输血过程未全程反响到病程记录中,如输血目的、交流情况等未
记录。
4、个别病例输血指征把握不严。术中输血手术记录和术后病程要记
录内容。
(九)危急值”报告及处理情况:从医技科室危急值登记本随查抄录
20个危急值,波及到8个临床科室,检查发现:1、医技、临床科衔
接有破绽,个别危急值无法按流程追踪,存在“医技有,临床无”心
肌酶危急值均未处理,心电图报心肌堵塞科室认为不属处理范围,要实时与查验科交流,再申请修订;4、急诊科普遍存在不登记、不办理的问题。
(十)围手术期管理:(列举5个)
共性:手术通知单未提早送达手术室(电子与纸质)
科室
患者姓名
病历号
第一诊断
存在问题
外科
朱传建
斜疝
病历记录缺签名实时间;无术前
议论、术前小结;麻醉前手术医
生未出席;
骨科
李有奔
跟骨骨折
病历记录无时间及签名;手术知
情同意书只有手印;麻醉术前访
视单空白;麻醉知情同意书填写
不完整;
妇产科
韩素丽
卵巢囊肿
病历无安全核查表;无手术风险
评估表;无麻醉术前访视;无麻
临床科室存在问题
临床科室存在问题
临床科室存在问题
醉知情同意书;
外科张永飞静脉曲张未使用