文档介绍：上海市第七人民医院 ICU 护理教学查房记录姓名刘芝英性别女年龄 64 床号 13 住院号 247516 入院时间: 2014-7-16 15: 48 入院诊断: 中医: 西医: 胆总管结石伴胆管炎、肝内胆管结石查房日期: 2014-7-23 查房地点: ICU 医生办公室主持人黄靖记录人黄靖查房内容: 1. 现病史 2. 护理体检(生命体征、中医四诊内容、心理社会评估) 3. 辨证分型 5. 护理措施(临证护理、饮食护理、专科护理、健康教育) 6 、讨论( 按发言顺序、发言人姓名及职称) 7. 主持人提问 8. 护士长总结( 最后评价: 总体情况、护士仪表仪容、汇报病史、护理问题、是否体现病人及疾病特征、护理措施、护士参与度)9 。反馈一、责任护士汇报(实****生:李朝华) 现病史: 刘芝英,女, 64岁, 患者入院前 4 天无明显诱因下出现右上腹痛, 疼痛持续, 伴有肩背部放射痛, 伴有恶心、发热, 患者既往有“胆囊炎”病史, 门诊 MRCP 检查提示:“胆总管结石, 肝内胆管结石”,拟“急性胆管炎,胆管结石“收治入院。二、主查人进行护理体格检查(黄靖主管护师) 1. 护理体检: (1 )生命体征: T 37 oCP 80次/分R 20次/分 BP 120/70mmHg (2) 体格检查一般情况: 神志清楚,发育正常,营养良好,步入病房,对答切题,自动体位,查体合作。皮肤、粘膜及淋巴结:有皮肤巩膜黄染,无出血点、皮疹、无皮下结节及肿块,无肝掌、蜘蛛痣、溃疡,皮肤弹性可,全身浅表淋巴结无肿大。头面部: 头颅无畸形、无压痛。双侧眼睑无水肿, 球结膜无充血, 双侧瞳孔等大等圆, 对光调节反射灵敏。两耳听力正常, 外耳廓无畸形, 乳突无压痛。鼻无畸形, 鼻腔无脓性分泌物。口唇无紫绀, 牙龈无出血,伸舌居中。颈部:颈部对称,颈静脉无充盈,肝颈静脉回流征阴性。气管位置居中,甲状腺无肿大,无压痛, 无血管杂音。胸部: 胸廓对称, 呼吸节律规整, 两肺呼吸音清, 未闻及干湿性啰音, 无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第 5 肋间锁骨中线内。腹部:腹部平坦,无腹壁静脉曲张,腹平软,无压痛及反跳痛,未触及包块,肝、脾肋下未及,双肾区叩击痛阴性,肝浊音界位置正常,无明显肝区叩击痛,无移动性浊音,肠鸣音正常。 Murphy 征阴性。脊柱四肢: 脊柱生理屈度正常, 活动自如, 双侧肋脊角无叩痛。关节无畸形, 双侧肢体肌力、肌张力正常,双下肢无浮肿。专科检查: 神清,体温正常,皮肤巩膜轻中度黄染视诊:腹平,未见肠型及蠕动波。触诊:腹软,肝脾肋下未及,右上腹压痛,无肌卫,无反跳痛, Murphy 征阴性。叩诊:肝区叩痛( +), 移动性浊音阴性,双肾无叩痛。听诊:肠音无亢。(3 )中医四诊内容: 望诊: 神志倦怠,面色如常,形态自如,皮肤正常,巩膜有黄染,舌象:舌苔黄腻。闻诊: 语言清楚,呼吸如常,无咳嗽,未闻及异常气味。问诊: 无胸闷纳呆, 大小便正常。切诊: 脉弦滑。(3 )心理社会评估: 情志: 平和对疾病: 了解自理能力: 自理 2. 临床分型 1 .肝郁气滞 2. 肝胆湿热 3. 肝阴不足三、主持人提问 1. 主持人(黄靖主管护师)责任护士把 13 床患者的病情作了汇报,总体来讲护理还是到位的,但是在落实用药护理、及饮食护理健康宣教等方面有些