文档介绍：打印病历委托书

篇一：病历复印授权委托书
　　附件1
　　复印病历授权委托书
　　委托人姓名：身份证号码：
　　受委托人姓名和委托人关系：身份证号码：
　　委托代办事项权限：
　　代理复印自年月日至年月日在打印病历委托书

篇一：病历复印授权委托书
　　附件1
　　复印病历授权委托书
　　委托人姓名：身份证号码：
　　受委托人姓名和委托人关系：身份证号码：
　　委托代办事项权限：
　　代理复印自年月日至年月日在北仑区人民医院科住院诊断的病历。
　　复印用途：
　　□伤残鉴定□医疗保险报销□再诊断□司法用途□其他：本项委托授权的有限期为：自签订日至年月日。
　　委托人签订该授权书真实有效，如有不实，本人承当所有法律责任。
　　委托人签名：签字手印受委托人签名：签字手印
　　年月日
　　附双方身份证及关系证明复印件
篇二：复印病历授权委托书
　　授权委托书
　　XX医院：
　　本人*** 身份证号码****** 于****年
　　**月**日—****年**月**日在你院住院，现因
　　******需复印病历及办理有关事宜，本人因(：. 小草范文网:)
　　******无法到你院直接办理，特授权委托我的
　　*** 姓名***身份证号码****** 全权负责办
　　理此事，如有虚假，本人承当相应法律责任。
　　特此授权委托。
　　授权委托人：签名及盖章
　　****年**月**日
篇三：复印病历资料委托书
　　委托她人办理者填写台州市路桥区第三人民医院：
　　现委托前去你科办理病历病案号：资料复印手续，请予办理。
　　委托人身份证号：
　　代理人身份证号：
　　委托人签名：年月日 ……………………………………………………………………………….…
　　复印病历资料申请书
　　台州市路桥区第三人民医院：
　　患者现曾在你院科诊断，住院号病案号，现因需要，申请复印该患者如下病历资料(请选择并打“√”)：
　　急诊温单
　　嘱单检查报告
　　诊断
　　请予批准。
　　申请人：和患者关系：年月日
　　经治医师意见住院病人申请复印病历资料时请经治医师签订：
　　医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。
　　经治医师签名：年月日医院审批意见：
　　批准复印上述第1，2，3，4，5，6，7，8，9，10，11，12项资料。请留存身份证明复印件。
　　台州市路桥区第三人民医院医务科
　　年月日
　　
　　病历资料复印阐明
　　1．申请复印病历资料，申请人务必提供就诊卡或出院小结，以便核查。
　　《医疗机构病历管理规定》卫医[]193号第十二条、第十三、第十五条规定，办理有关手续，复印有关内容。附：《医疗机构病历管理规定