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文档介绍

文档介绍:打印病历委托书

篇一:病历复印授权委托书
  附件1
  复印病历授权委托书
  委托人姓名:身份证号码:
  受委托人姓名 和委托人关系:身份证号码:
  委托代办事项权限:
  代理复印自 年 月 日至年 月 日 在打印病历委托书

篇一:病历复印授权委托书
  附件1
  复印病历授权委托书
  委托人姓名:身份证号码:
  受委托人姓名 和委托人关系:身份证号码:
  委托代办事项权限:
  代理复印自 年 月 日至年 月 日 在北仑区人民医院 科住院诊断的病历。
  复印用途:
  □伤残鉴定□医疗保险报销□再诊断□司法用途□其他:本项委托授权的有限期为:自签订日至年 月 日。
  委托人签订该授权书真实有效,如有不实,本人承当所有法律责任。
  委托人签名: 签字手印 受委托人签名: 签字手印
  年 月 日
  附 双方身份证及关系证明复印件
篇二:复印病历授权委托书
  授权委托书
  XX医院:
  本人*** 身份证号码****** 于****年
  **月**日—****年**月**日在你院住院,现因
  ******需复印病历及办理有关事宜,本人因(:. 小草 范文 网:)
  ******无法到你院直接办理,特授权委托我的
  *** 姓名***身份证号码****** 全权负责办
  理此事,如有虚假,本人承当相应法律责任。
  特此授权委托。
  授权委托人:签名及盖章
  ****年**月**日
篇三:复印病历资料委托书
  委托她人办理者填写台州市路桥区第三人民医院:
  现委托前去你科办理 病历 病案号: 资料复印手续,请予办理。
  委托人身份证号:
  代理人身份证号:
  委托人签名: 年月日 ……………………………………………………………………………….…
  复 印 病 历 资 料 申 请 书
  台州市路桥区第三人民医院:
  患者现 曾 在你院 科诊断,住院号 病案号 ,现因需要,申请复印该患者如下病历资料(请选择并打“√”):
   急诊 温 单
   嘱 单 检查报告
   诊断
   请予批准。
  申请人: 和患者关系: 年月日
  经治医师意见 住院病人申请复印病历资料时请经治医师签订 :
  医务科:所需复印资料已准备妥当,请予办理病历复印手续。
  经治医师签名: 年月日 医院审批意见:
  批准复印上述第1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12项资料。请留存身份证明复印件。
  台州市路桥区第三人民医院医务科
  年月日
  
  病历资料复印阐明
  1.申请复印病历资料,申请人务必提供就诊卡或出院小结,以便核查。
  《医疗机构病历管理规定》 卫医[]193号 第十二条、第十三、第十五条规定,办理有关手续,复印有关内容。 附:《医疗机构病历管理规定