身体健康调查表.pdf

文档介绍：精心整理
身体健康调查表
单位：
岗位：
姓名：性别：年龄：民族
婚姻状况 未婚已婚离异丧偶再婚
配偶健康状况 精心整理
身体健康调查表
单位：
岗位：
姓名：性别：年龄：民族
婚姻状况 未婚已婚离异丧偶再婚
配偶健康状况 良好欠佳卧床已故
过敏史 过敏药物名称：
有害物接 无有接触时间年粉尘其他有害物质：
触史
疫区生活 无有生活时间年何种疫区
史
饮食****惯 肉荤素食偏甜偏咸清淡辛辣生冷
饮酒情况 不饮偶饮常饮
生
活 吸烟情况 不吸偶吸常吸支/日已戒年
行
为 睡眠情况 较好常失眠多睡有睡眠呼吸暂停
每日运动 很少运动经常运动基本每日运动
家族疾病史
以前曾患疾病
现患主要疾病
精心整理精心整理
目前主要异常
现服药情况 请填具体药名：
（长期服用）
现有不适症状 近一年内出现的明显不适症状打“√”
心情烦燥情绪低落体重下降严重失眠
易忘事