文档介绍：健康状况陈述书
长者姓名：性别：年龄：
长者身高：体重：千克/公斤
、既往病史及现病史
外伤
□否
□有
骨折
□否
□有
走失
□否
□有
3个月内
次
老年痴呆症状
□否
□有
健康状况陈述书
长者姓名：性别：年龄：
长者身高：体重：千克/公斤
、既往病史及现病史
外伤
□否
□有
骨折
□否
□有
走失
□否
□有
3个月内
次
老年痴呆症状
□否
□有
手术史
□否
□有
现有疾病
□无□髙血压□心脏病□帕金森□慢性关节炎
□慢性阻塞性肺病□其他
□糖尿病
□白内障
□精神病
□中风（□脑梗塞、（左/右/双眼）
□恶性肿瘤
□传染病
□脑出血）
（注：如曾有外伤或骨折，请填写部位及是否行手术治疗，慢性关节炎及恶性肿瘤横线处请填写具体部位。）
二、现服药情况（□自己保管药物并自己服药□统一派药并自行服用□统一派药并监护服用）
三、基本生活情况
项目
长者情况
睡眠
□良好
□早醒
□易醒
□难入睡
□其他
皮肤情况
□良好
□瘙痒
□皮损
□褥疮
□正常
□需喂食
□鼻饲
饮食
□硬饭
□软饭
□粥
□糖尿病餐
□素餐□其他
牙齿状况
□良好部口
□无牙□脱落
只）
□无假牙
□有假牙（□上□下□全
小便
□正常
□失禁□尿管
大便
□正常
□失禁
疼痛
□无
□有，部位
视力
□良好
□模糊□失明
（□左□右）□辅助器：
听力
□良好
□要大声□失听（□左□右）□辅助器：
语言表达
□良好
□只能说简单句语
□不能通过言语进行沟通
理解能力
□良好
□只能理解简单语句
□不能理解
□卧床
□不需要辅助