文档介绍：三江万山医院眼科住院病历
姓名
性别
年龄
籍贯省
村
市/县
街/乡
号/
职业
婚配
民族
入院日期
年
月
日
工作单位
病史采集日期
年
月
日
现在住址
病史叙述者
联系人
与患者三江万山医院眼科住院病历
姓名
性别
年龄
籍贯省
村
市/县
街/乡
号/
职业
婚配
民族
入院日期
年
月
日
工作单位
病史采集日期
年
月
日
现在住址
病史叙述者
联系人
与患者关系
可靠程度
联系人住址
电话
药物过敏史
病房号：床号：身份证号：
住院号：
主诉:
现病史:
既往史：平素全身健康状况：良好_一般_较差
高血压病史：无有（年）糖尿病史：无有（年）
外伤史：无有（）
传染病史：无有（）
手术史：无有（）
药物过敏史：无有（）
预防接种史：一无—随社会进行
个人史：文化程度（）
夕卜地长期居住史：无有（年）
疫区或疫水接触史：无有（）
嗜烟（无有时间量支/日）嗜酒（无有时间量 mL/日）
婚姻史：无_有配偶身体状况（体健较差疾病：）
月经及生育史：月经（一一）生育（G P ）无此项
家族史：父母健康状况：（）
兄弟姐妹健康状况（）
子女健康状况（）
家族性遗传疾病史：无有（）
同类病史无有
眼别
右眼
左眼
视力
远
光定位
色觉
红（）绿（）蓝（）
远
光定位
色觉
红（）绿（）蓝（）
近
近
矫
矫
眼睑
正常红肿气肿皮下淤血充血水肿硬结压痛下垂
其它：
正常红肿气肿皮下淤血充血水肿硬结压痛下垂
其它：
泪器
泪点：开放狭窄闭塞外翻内翻溢脓
泪囊区：正常皮肤压痛充血水肿痿管破裂
泪腺：正常肿大（约 mm质软、
泪点：开放狭窄闭塞外翻内翻溢脓
泪囊区：正常皮肤压痛充血水肿痿管破裂
泪腺：正常肿大（约 mm质软、硬）
一般情况:
体温
血压
发育：正常
营养：面容：表情：体位：神志：
体格检査
脉搏次/分
mmHg 体重不良超常中等不良
良好
无病容急性病容自然痛苦
自动被动
清楚嗜睡
忧虑恐惧
强迫
昏睡
不合作
皮肤粘膜:
淋巴结：头面颈部:
配合检查：合作正常潮红苍白紫绀部位及特点：全身浅表淋巴结无肿大头颅：正常
胸部：胸廓：正常
肺：扣诊：听诊：
心：心率
杂音
呼吸次/分
Kg
恶病质慢性病容淡漠
兴奋
昏迷
黄染
谵妄
色素沉着皮疹皮下出血
肿大（部位及特点:
畸形（部位及特点：
鼻：正常异常（部位及特点：扁桃体：无肿大肿大I II 咽充血：无有口腔：甲状腺：正常肿大 I 异常（桶胸正常异常呼吸音正常次/分无有
III ( 异常
III
正常
II
扁平胸）
（过清音浊音异常（干罗音心律（齐（性质
侧）
侧）
部位: 湿罗音不齐）
脓性分泌物：无
部位:
水肿
）
）
）
有
腹部：外形：正常
包块：无
肝脏：