文档介绍：三江万山医院眼科住院病历
病房号: 床号: 身份证号: 住院号:
姓名
性别
年龄
籍贯省市/县街/乡号/村
职业
婚配
民族
入院日期年月日
工作单位
病史采集日期年月日
现在住址
病史叙述者
联系人与患者关系
可靠程度
联系人住址
电话
药物过敏史
主诉:
现病史:
既往史:平素全身健康状况:良好一般较差
高血压病史:无有( 年) 糖尿病史:无有( 年)
外伤史:无有( )
传染病史:无有( )
手术史:无有( )
药物过敏史:无有( )
预防接种史: 无随社会进行
个人史:文化程度( )
外地长期居住史:无有( 年)
疫区或疫水接触史:无有( )
嗜烟(无有时间量支/日)嗜酒(无有时间量 mL/日)
婚姻史:无有配偶身体状况(体健较差疾病: )
月经及生育史:月经( ——)生育( G P ) 无此项
家族史:父母健康状况:( )
兄弟姐妹健康状况( )
子女健康状况( )
家族性遗传疾病史:无有( )
同类病史无有
体格检查
一般情况:体温·C 脉搏次/分呼吸次/分
血压 mmHg 体重 Kg
发育:正常不良超常
营养:良好中等不良恶病质
面容: 无病容急性病容慢性病容
表情:自然痛苦忧虑恐惧淡漠兴奋
体位: 自动被动强迫
神志:清楚嗜睡昏睡昏迷谵妄
配合检查: 合作不合作
皮肤粘膜:正常潮红苍白紫绀黄染色素沉着皮疹皮下出血水肿
部位及特点:
淋巴结: 全身浅表淋巴结无肿大肿大(部位及特点: )
头面颈部:头颅:正常畸形(部位及特点: )
鼻:正常异常(部位及特点: )
扁桃体:无肿大肿大ⅠⅡⅢ( 侧) 脓性分泌物:无有
咽充血:无有口腔: 正常异常
甲状腺:正常肿大ⅠⅡⅢ( 侧)
胸部:胸廓:正常异常(桶胸扁平胸)
肺:扣诊:正常异常(过清音浊音部位: )
听诊:呼吸音正常异常(干罗音湿罗音部位: )
心:心率次/分心律(齐不齐)
杂音无有(性质)
腹部: 外形:正常异常(膨隆舟状) 腹肌紧张:无有
包块:无有(部位及特点: )
肝脏:未扪及肋下 cm 剑突下 cm
脾脏:未扪及肋下 cm
肾区叩痛:无有( 侧)
脊柱四肢:正常畸形
神经系统:生理反射:存在消失病理反射:未引出引出
专科检查
眼别
右眼
左眼
视力
远
光定位
色觉
红( )
绿( )
蓝( )
远
光定位
色觉
红( )
绿( )
蓝( )
近
近
矫
矫
眼睑
正常红肿气肿皮下淤血充血水肿硬结压痛下垂
其它:
正常红肿气肿皮下淤血充血水肿硬结压痛下垂
其它:
泪器
泪点: 开放狭窄闭塞外翻内翻溢脓
泪囊区: 正常皮肤压痛充血水肿瘘管破裂
泪腺: 正常肿大(约 mm质软、硬)
其他:
泪点: 开放狭窄闭塞外翻内翻溢脓
泪囊区: 正常皮肤压痛充血水肿瘘管破裂
泪腺:正常肿大(约 mm质软、硬)
其他:
结膜
正常充血(浅深混合)
水肿分泌物
出血:无有(部位: )
其他:
正常充血(浅深混合)
水肿分泌物
出血:无有(部位: )
其他:
巩膜
正常黄染充血压痛隆起结节
其他:
正常黄染充血