文档介绍：健康风险评估问卷
我们收集对于疾病风险最新的科学凭证并把疾病的危险因素归入一个简单易用的检查。欢迎您在疾病未发
生前评估您的健康风险并认识怎样减少这种风险，请花几分钟回答一些对于您的健康、背景、生活方式的问题。
健康风险评估不能告诉您是
□每天5～6份□每天3～4份
□每天1～2份□很少或素来不吃
您每天吃多少新鲜的水果？（一份：一其中等大小的苹果、香蕉和桔子等）
□每天5～6份□每天3～4份
□每天1～2份□很少或素来不吃
您每天吃多少高胆固醇或高脂肪的食品？
比如：肥肉、猪油、黄油、动物内脏、奶酪、油炸食品或鸡蛋（一份：为2两肉、或1个鸡蛋）
□每天5～6份□每天3～4份
□每天1～2份□很少或素来不吃
您每天吃多少高纤维的食品？
比如：全谷类制品（如小米、玉米、豆面、荞麦等粗粮）、新鲜水果或蔬菜（一份：相当于1两主食、或4两蔬菜、或4两水果）
□每天5～6份□每天3～4份
□每天1～2份□很少或素来不吃
您每天吃多少腌制或熏烤食品？
比如：酸菜、泡菜、腌青菜、霉菜、腊肉、烤肉等（一份：为2两肉、或2两腌菜）
□每天5～6份□每天3～4份
□每天1～2份□很少或素来不
精选范本,供参照！
您每天吃多少奶油棒，烘烤食物或油炸食品？
比如:薯条、油条、饼干，蛋糕，派等（一份：为2根油条、或1包薯条）
□每天5～6份□每天3～4份
□每天1～2份□很少或素来不吃
您每天吃多少精制谷类？比如白面包、精白米、精制面条、马铃薯等
（一份是指两三片面包，一小碗煮熟的谷类、米饭、面条。市售的大多半谷类都是精加工的）
□每天3份以上□每天不到3份
□很少或素来不吃
？比如鲜牛奶、酸奶等（一份：为1杯酸奶）
□每天5～6份□每天3～4份
□每天1～2份□很少或素来不吃
您是否经常吃坚果类食物（瓜子，花生，核桃）？（一份：差不多一小袋坚果）
□每天5～6份□每天3～4份
□每天1～2份□很少或素来不吃
您是否经常吃豆制品等？（大豆、黄豆、内酯豆腐、豆腐干等）
（一份：为2
两大豆、或
1/2盒内酯豆腐）
□每天5～6
份
□每天3～4份
□每天1～2
份
□很少或素来不吃
您经常食用霉变、抽芽的花生、玉米、土豆等食物吗？
□是□偶尔□很少或素来不吃
您是否经常早餐或晚餐不吃？或许有长时间的不进食****惯？
□是□否
您常暴饮暴食么？（比如节假日聚会、生气、高兴时饮食过分的行为，致使胃部发胀）
□从不□偶尔□经常
您认为您的口胃怎样？（食盐量）
□偏轻□一般水平□较重□显然偏重
大多半时间您是否服用多种维生素补剂？
□是□否
,
请详细说明：_____________________________________________
精选范本,供参照！
您是否有以下情况发生？（如现在有下列情况请在方格加上√号）□您的饮食是否只是以吃饱为原则？□您是否经常食用方便的、快餐式的和精加工的食品？□您是否经常感觉肠道不舒服或容易发生腹泻？□甜食是否容易致使您胃痛或头痛？□咖啡类饮料是否使您容易喜悦？
□吃了甲壳类食物（虾、蟹等），您是否容易有发荨麻疹等过敏情况？□多吃了鱼、肉和甲壳类食物（虾、蟹等），您是否会发生关节和肌肉疼痛？
□您是否独爱甜食？□您是否独爱咸食？□您是否偏好碳水化合物类食物（如馒头、米饭、面条等）？□您是否偏好高蛋白类食物？（如牛奶、鱼类、蛋类等）□您是否偏好肉类等高脂肪食物？（如猪肉、羊肉、牛肉、鸡鸭肉等）
□您的肌肉是否经常抽筋，包括在您的睡眠中和初醒状态时。□您是否经常心悸或心跳过速？□您是否有过湿疹或手臂、腿上的皮肤出现粗拙的情况？□您的头发是否缺乏光彩？□您是否经常有以下情况：嘴唇溃疡、嘴角裂开或鼻子及脸上毛孔变大？
五、生活****惯※
您当前平均每天大概吸多少支烟？
□9支以下
□10－15支
□16－19支
□20支以上
□从不抽烟
□已戒烟
您有多少年的烟龄？
□不到1年
□1－5年
□5－10年
□10年以上
□从不抽烟
请问您戒烟多少年了？
（世界卫生组织WHO对于戒烟的定义：平均每天抽烟一支以下，连续三个月以上）
□半年内□1－3年□3年以上
请问您每周被动抽烟的次数大概是多少？
（被动抽烟：是指连续吸入抽烟者呼出的烟雾15分钟以上。）
□无□不到10次□10次或以上
？（注：一份酒约等于一瓶啤酒，或2两白酒，或200ml红酒）
□不喝□偶尔（平均少于每周1份）
□常饮（平均每周起码2～3份）□每天或几乎每天
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您经常饮用的茶是：
□红茶□绿茶□其他茶□从不喝茶
您是否经常饮用含咖啡因饮料，