文档介绍：健康风险评估问卷
我们收集关于疾病风险最新科学证据并把疾病危险因素纳入一个简单易用调查。欢
迎您在疾病未发生前评估您健康风险并了解如何减少这种风险，请花几分钟回答一些关
于您健康、背景、生活方式问题。健康风险评估不能告诉您是否一定会得病，但它可以
帮助您了解您健康状态并采取行动预防疾病发生一一因为对抗疾病最好方式是在它发生
前中止它!
请根据您实际情况回答每一道题，完整回答将有助于我们了解您遗传概况和表现形
式，对您健康状况作出准确评估。（如果您已经患有心脏病、癌症、肾脏疾病或其他严重
疾病，请务必咨询您医师。）
一、一般信息（请在口加上J号来表示您选择）
姓煞
样本编号：
民族：
出生日期：
II
□ 口□□年□□月口口
性别：男口女口
E-mail 地址:
婚姻状况：单身口已婚口
身高（厘米）：
体重（千克）：
腰围（厘米）：
职业：
二、体检指标
1 .您是否患有高血压?
口是
口否
口不知道
血压值:
(mmHg)
2 •您是否有糖尿病或者有血糖过高问题?
口是
□否
口不知道
空腹血糖值:
(mmol/L)
（TC）水平吗?
(mg/dL)
□正常
□偏高
□偏低
□不知道
4 .您知道目前您血液中高密度脂蛋白
(HDL—C)水平吗?
□正常
□偏低
□不知道
5 .您知道目前您血液中低密度脂蛋白
(LDL-C)含量?
□正常
偏高
□不知道
6 .其他体检指标:
心电图:
口异常
口正常
□不清楚
胸部X线：口异常
口正常
□不清楚
肝功能检查：口异常
□正常口不清楚
CT检查：口异常
口正常
口不清楚
说明:
超声波检查：口异常
口正常
口不清楚
说明：
乙肝表面抗原（HBsAg）：
口阴性
口阳性
口不清楚
抗丙肝抗体（抗HCV）：
口阴性
口阳性
口不清楚
幽门螺杆菌感染：
口阴性
口阳性
口不清楚
人类乳头瘤病毒感染：
口阴性
口阳性
口不清楚
EB病毒感染：
口阴性
口阳性
口不清楚
STD （性传染疾病）（包括疱疹，淋病，衣原体感染和HIV/AIDS）：
□是口否 □不清楚说明：
三、健康状况和家族史（如现在有下列情况请在方格加上J号）
？
口您是否有慢性疼痛史？
口您是否对感冒或流感易感且持续很长时间？
□您是否患有鼻窦炎、关节炎等慢性疾病？
口您是否有视力、听力减退现象？
口您现在是否变得对酒精、香水和空气污染等过敏?
口您是否有过药物过敏史?

□
您是否经常服用免疫抑制剂药物（如:环抱菌素）？
□
是
□
否
您是否经常服用利尿降压药（如：速尿、氢***嘎嗪等）？ □
是
□
否
您是否经常服用雌激素类药物（如：雌二醇和雌***）？ □
是
□
否
您是否长期使用抗抑郁、酸中和药（制酸药）及消炎等处方药物？ □
是
□
否
您是否长期服用阿司匹林、扑热息痛、布洛芬、抗酸药、泻药及***等？ □
是
□
否
您是否经常使用皮质激素等激素类药品（如：强松、地塞米松等）
是口否
（父母、兄弟、姐妹、祖父母）是否有下列病史?
疾病名称
自己
家庭成
员
不清楚
癌症相关疾病
（膀胱癌、肝癌、胃癌等）
心脑血管相关疾病
（动脉粥样硬化、高血压、冠心病等）
代谢相关疾病
（糖尿病、钙磷调节能力异常等）
免疫相关疾病
（类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等）
先天性疾病
寄生虫病（包括钩虫病、中华枝睾吸虫病、
血吸虫病、疟疾及布氏薯片虫病或其他）
乳腺良性增生、慢性乳腺炎、纤维瘤等乳腺
良性疾病
其他疾病
饮
食
四<br****br/>.您每天吃多少绿色新鲜蔬菜？例如：甘蓝、菠菜、椰菜、卷心菜、葛苣等（一份：4
两蔬菜）
□每天5〜6份口每天3〜4份
□每天1〜2份口很少或从来不吃
.您每天吃多少新鲜水果？（一份：一个中等大小苹果、香蕉和桔子等）
□每天5〜6份口每天3〜4份
□每天1〜2份口很少或从来不吃