乳腺癌术后化疗病程记录.docx

文档介绍：2020-01-31 15:59 首次病程记录
病例特点：
1、 中年女性。
2、 乳腺癌术后2月余，为行第3周期化疗。
3、 查体：T:°C P:69次/分 R:18次/分 Bp:102/66mmHg。一般状况可， 心肺听2020-01-31 15:59 首次病程记录
病例特点：
1、 中年女性。
2、 乳腺癌术后2月余，为行第3周期化疗。
3、 查体：T:°C P:69次/分 R:18次/分 Bp:102/66mmHg。一般状况可， 心肺听诊未闻及明显异常，双侧乳腺基本对称，左乳外上象限可见陈旧性手术 瘢痕，未见明显肿块隆起，皮肤无〃橘皮样〃改变及局限性凹陷。未见乳头内陷 及偏移，未见乳头溢液溢血。双乳未及明显肿块，双侧腋窝及双锁骨上均未扪 及肿大淋巴结。
4、 乳腺术后病理：（左侧）乳腺浸润性癌，非特殊类型（invasive duetal carcinoma， not other- wise specified， IDC-NOS） （组织学评分：
3+2+1=6；组织学分级：II级，中分化），大小：，间质伴少量 淋巴细胞浸润，周围伴大量高级别导管内癌（粉刺型+筛状型）成分；未见明确 脉管内癌栓及神经受侵犯；上切缘、下切缘、外切缘及近乳头侧切缘均未查见 癌，周围乳腺未见明显异常。淋巴结未查见转移性癌（0/5） （1）前哨淋巴
结冰0/5肿瘤病理分期：pT1cN0（sn）免疫组化结果示：ER （ +，90%强阳）， PR （+，30%中等阳），Her-2 （1+）， CK5/6 （-），EGFR （-），E-Cadherin
（ + ），P120 （膜阳性），D2-40 （脉管 +）， SMA、p63 （肌上皮缺失），P53
（阳性强弱不等，提示无突变）Ki-67 （ +，15%-20%）。
入院诊断：乳腺癌术后化疗（左侧T1N0M0）
诊断依据：
1、乳腺癌术后2月余，为行第3周期化疗。
2、 查体：双侧乳腺基本对称，左乳外上象限可见陈旧性手术瘢痕，未见明显肿 块隆起，皮肤无〃橘皮样〃改变及局限性凹陷。未见乳头内陷及偏移，未见乳头 溢液溢血。双乳未及明显肿块，双侧腋窝及双锁骨上均未扪及肿大淋巴结。
乳腺术后病理：（左侧）乳腺浸润性癌，非特殊类型（invasive due tal
carcinoma， not other- wise specified， IDC-NOS） （组织学评分： 3+2+l=6；组织学分级：II级，中分化），大小：，间质伴少量 淋巴细胞浸润，周围伴大量高级别导管内癌（粉刺型+筛状型）成分；未见明确 脉管内癌栓及神经受侵犯；上切缘、下切缘、外切缘及近乳头侧切缘均未查见 癌，周围乳腺未见明显异常。淋巴结未查见转移性癌（0/5） （1）前哨淋巴
结冰0/5肿瘤病理分期：pTlcNO（sn）免疫组化结果示：ER （ +，90%强阳）， PR （+，30%中等阳），Her-2 （1+）， CK5/6 （-），EGFR （-），E-Cadherin
（ + ），P120 （膜阳性），D2-40 （脉管 +）， SMA、p63 （肌上皮缺失），P53
（阳性强弱不等，提示无突变）Ki-67 （ +，15%-20%）。
鉴别诊断：患者