文档介绍：姓名性别年龄婚否民族籍贯
张三男性 1岁未婚汉族
XXXX
职业：无
住址：XX市XX区XX路XX号入院日期： XX 年 XX 月 XX 日 XX 时 XX 分记录日期： XX 年 XX 月 XX 日 XX 时姓名性别年龄婚否民族籍贯
张三男性 1岁未婚汉族
XXXX
职业：无
住址：XX市XX区XX路XX号入院日期： XX 年 XX 月 XX 日 XX 时 XX 分记录日期： XX 年 XX 月 XX 日 XX 时 XX 分病史陈述者：父亲，可靠
电话： XXXXX
主诉：呕吐 3 天，腹泻 2 天
现病史：患儿 3 天前在家中无明显诱因下出现呕吐，10 余次每天，程度重，量较多，呕吐物初为胃内容物，后黄色水样物，无咖啡样呕吐物，无喷射性呕吐，无嗜睡，无发热，无咳嗽咳痰，无鼻塞流涕，无腹泻便秘，无四肢抽搐，无水肿。曾于当地医院就诊，诊断为“肠胃炎”，予输液治疗（具体药物及剂量不清）后症状好转，患儿呕吐停止。2 天前患儿出现腹泻现象，程度较重，7-8次/天，量不多，排泄物为黄色水样便，无异味，无黏液、血丝等，小便量减少，无发热，无呕吐，无咳嗽咳痰，无四肢抽搐，未就医，自服“头孢克圬颗粒，一天两次，一次半包”，“蒙脱石散，一天三次，一次 1/3 包”，效果不佳，症状持续存在，为求进一步诊治，于我院门诊就诊，门诊拟“急性肠胃炎”收住入院。
起病以来，患儿神志清，精神状态不佳，食欲食量欠佳，睡眠情况不佳，大小便如上述，体重无明显变化。
既往史：既往体健。否认“肝炎”“结核”、“疟疾”病史。否认“高血压”、“糖尿病”史。否认心脑血管、肝、肺、肾、内分泌系统重大疾病史。否认手术、外伤、输血史。否认食物、药物过敏史。个人史：母妊娠史：母孕期间体健，否认感染、药物、放射接触史。
出生史：G1P1,足月顺产，4kg，否认产伤、窒息史。喂养史：生后母乳喂养10月，渐添加辅食，否认挑食、偏食史。
生长发育史：生后 3 月抬头， 6 月会坐， 9 月余会站，先会行走、会叫爸妈，生长发育同正常同龄儿。
预防接种史：按当地计划已接种“乙肝、脊髓灰质炎、白百破，卡介苗，麻疹”等疫苗。家族史：父亲母亲非近亲结婚，均健在，独子，否认家族性遗传病、神经病、精神病、传染病或类似的病史。
体格检查
"C,脉搏110次/分，呼吸27次/分，血压92 / 55mmHg
一般情况：意识清楚，自主体位，急性面容，体重10kg，身高75cm，查体合作。皮肤黏膜：皮肤黏膜无黄染，无水肿，无皮疹，无皮下结节，无皮下出血，无瘢痕等。浅表淋巴结：浅表淋巴结未见明显异常。
头部及其器官：头颅无畸形，听力粗侧良好，结膜无充血水肿，巩膜无黄染，瞳孔双侧等大同圆，对光反射灵敏，鼻通气良好，副鼻窦无压痛，乳突无压痛，口腔粘膜无充血、糜烂、溃疡，扁桃体无肿大。
颈部：颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张。胸部：胸廓无畸形，肋间隙无增宽变窄，乳房双侧对称、未及肿块。肺脏：呼吸运动两侧对称，双侧语音震颤强弱一致，