文档介绍：老年人居家养老服务检查问卷
问卷编号：接见时间：
受访者姓名：受访者电话：
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老年人居家养老服务检查问卷
问卷编号：接见时间：
受访者姓名：受访者电话：
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尊敬的老年朋友：
您好，特别感谢您可以参与我们的此次问卷检查。我们是居家养老工作服务中心的工作人员，正在
进行一项关老年人居家养老服务的调研工作，为了更好的认识社区老年人当前生活状况和养老服务
需求相关情况，便于今后可以为社区老人提供更加满意舒坦的养老环境和为老服务，我们特邀请您
参与我们的本次问卷填写活动，本项检查完全采用无记名方式填答，仅作统计学意义上的数据解析，
希望可以获得您的配合。
请在您所选择的答案项打勾。再次感谢您的帮助!
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一、对老年人居家养老服务的认识
您是否知道本社区有居家养老服务的提供？
①是②否
您是否定识使用居家养老服务的相关政策？（包括准入条件，服务内容和收费等方面）
①是②否
您是否考虑过申请居家养老服务？
①是，结果________
②否，原因________
③其他
a)您当前认识的居家养老服务有哪些？
当前您是否需要这些服务？
c)如果服务要收费，您是否愿意持续使用？
您愿意花多少钱使用？
a）知道哪些服务b）是否需要c）收费愿意使用d）愿意花多少钱
知道
不知道
需要
不需要
愿意
不愿意
使用
①家务（洗衣做饭、
1
2
1
2
1
2
______元/次
打扫卫生）
②生活照料（洗澡、
1
2
1
2
1
2
______元/次
送饭）
③护理痊愈（看病
1
2
1
2
1
2
______元/次
陪护，按摩喂药）
④精神慰藉（谈心
1
2
1
2
1
2
______元/次
等）
⑤长者求助服务
1
2
1
2
1
2
______元/次
（平安钟）
⑥其他________
1
2
1
2
1
2
______元/次
二、个人基本资料
1.
性别：