文档介绍：医嘱书写规则
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医嘱书写管理
一、医嘱和医嘱单的书写内容
医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，为病人制定各种诊疗的具体措施，医嘱单必须经治医师亲自填写，如实****医生填写需代教老师批准审查后方可有效。
（ 640万u
iv drip 60gtt/min
维生素C片 tid po
（二）临时医嘱
血液分析+血型
尿液分析
粪常规
心电图
全胸片（正位）
乳腺B超
空腹血糖
凝血四项（PT + APTT + TT + Fbg）
肝功能
乙肝两对半
丙肝抗体
艾滋病抗体
梅毒抗体
肾功能
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电解质（K+ Na+ Cl- Ca++ ）
胃镜检查
消化内科会诊
中抢救一次
青霉素 皮试（ ）
交叉配血
备“O“型浓缩红细胞2U
与患者谈话并签字
拟于今日14：00在静脉复合麻醉下行假体植入式隆乳术
备皮
术前12小时禁食、4小时禁饮
鲁米那 术前30‘
阿托品 肌注
（三）输血医嘱的开具：
输血前检查：
+血型（必需），如为“O”型血病人
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（必需）
（必需）
（必需）
（必需）
（必需）
（可选）
（可选）
“O”型浓缩红细胞 2单位
“O”型浓缩红细胞 2单位 iv drip 30gtt/min
三、护理级别规定
住院病人的病情千差万别，生活自理的能力也有不同。为了对不同病人给予不同的护理和照顾，在长期护理实践中，逐渐形成了把病人分为等级，按等级进行护理的做法，国家卫生部已将其定为制度，即“分级护理制度”。这就是说，等级护理就是按照国家卫生部统一制定的分级护理标准和要求，对不同病情的病人，实施相应的护理和照顾的制度。
（一）分级护理标志：
I级护理——红色
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II级护理——绿色
III级护理——黄色
等级护理共分为4级，即特别护理（特别专护）、I级护理、II级护理和III级护理（普通护理）。病人入院后，由医生根据病情决定护理等级，下达医嘱，并分别在住院病人一览表和病人床头卡上设不同标记，提示护士根据医嘱和标记具体落实，护士长进行督促检查。下面分别讲一讲不同护理级别的不同要求。
分级护理 护理分级依据 护理内容
特级护理
护理分级依据：
① 病情危重，需时抢救的病人
② 各种复杂的大手术或新开展的大手术
③ 严重外伤或烧伤等
护理内容：
① 设专业护理，周密制定护理计划
② 守护病员身旁，,瞳孔的变化
③ 备齐各种急求药品器材
④ 在心电图和监护仪的监测下，密切观察病情变化，积极配合医师进行抢救
⑤ 准确记录液体出入量，作好护理记录
⑥ 作好基础护理，预防并发症
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一级护理
护理分级依据：
① 病重、病危病人
② 较大手术或新开展的手术
③ 休克、昏迷、高热、心衰等极度虚弱者
④ 瘫痪、惊劂、子痫、早产儿、晚期癌症、癌症化疗期
护理内容：
① 病人绝对卧床休息，给予各种生活护理
② 按时做好口腔护理、控浴、洗头、翻身、按摩及心理护理
③ 观察病情，每15—30分钟巡视病人一次，,制定护理计划，认真书写各项护理记录
④ 观察药物疗效及反应
⑤ 注意各种导管护理，如静脉输液、吸氧导管留置导尿管、鼻饲管、引流管等。要及时更换，保持导管通畅
二级护理
护理分级依据：
① 低能、低智儿童
② 慢性病或年老体弱不宜过多活动者
③ 一般手术后，如骨折牵引、会阴侧切等
④ 病重、病危、大手术后病情已基本稳定而生活不能完全自理者
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护理内容：
① 卧床休息，可酌情在床上坐起
② 观察病情变化，每1—2小时巡视一次，。
③ 协助做好口腔及皮肤护理
④ 给予心理护理及生活护理
三级护理
护理分级依据：
① 正常特产孕妇
② 择期手术前检查准备阶段的病人
③ 一般慢性病、轻症、可下床活动，生活能自理者
④ 各种疾病或手术恢复期，或即将出院者