文档介绍：公众健康状况调查表
填写说明：
1 请尽量真实填写，如遇敏感问题可以不填
2 本机构回收本表后七个工作日内为您下发健康管理意见书
3 填写前请添加微信号码： 835144188 登记索取
个人基本信息
姓名
非常）
（1）你容易疲乏吗？
1
2
3
4
5
（2）您容易气短（呼吸短促，接不上气吗？
1
2
3
4
5
（3）您容易心慌吗？
1
2
3
4
5
（4）您容易头晕或站起时晕眩吗？
1
2
3
4
5
（5）您比别人容易患感冒吗？
1
2
3
4
5
（6）您喜欢安静、懒得说话吗？
1
2
3
4
5
（7）您说话声音无力吗？
1
2
3
4
5
（8）您活动量就容易出虚汗吗？
判断结果：原始分转化分
TS
请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题
没有
很少
有时
经常
总是
（根本不）
（有一点）
（有些）
（相当）
（非常）
（1）您感到胸闷或腹部胀满吗？
1
2
3
4
5
（2）您感到身体学生不轻松或不爽快吗？
1
2
3
4
5
（3）您腹部肥满松软吗？
1
2
3
4
5
（4）您有额部油脂分泌多的现象吗？
1
2
3
4
5
（5）您上眼睑比别人肿（仍轻微隆起的现象）吗？
1
2
3
4
5
（6）您嘴里有黏黏的感觉吗？
1
2
3
4
5
（7）您平时痰多，特别是咽喉部总感到有痰堵着吗？
1
2
3
4
5
（8）您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗？
1
2
3
4
5
判断结果：原始分转化分
SR
请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题
没有
很少
有时
经常
总是
（根本不）
（有一点）
（有些）
（相当）
（非常）
（1）您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗？
1
2
3
4
5
（2）你容易生座疮或疮疖吗？
1
2
3
4
5
（3）您感到口苦或嘴里有民味吗？
1
2
3
4
5
（4）您大使黏滞不爽、有解不尽的感觉吗？
1
2
3
4
5
（5）您小便时尿道有发热感、尿色浓（深）吗？
1
2
3
4
5
（6）您带下色黄（白带颜色发黄）吗？（限女性）
1
2
3
4
5
（7）您的阴囊部位潮湿吗？（限男性）
1
2
3
4
5
判断结果：原始分转化分
XY
请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题
没有
很少
有时
经常
总是
（根本不）
（有一点）
（有些）
（相当）
（非常）
（1）您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑（皮下出血）吗？
1
2
3
4
5
（2）您两颧部有细微红丝吗？
1
2
3
4
5
（3）您身体上有哪里疼痛吗？
1
2
3
4
5
（4）您面色晦黯或容易出现褐斑吗？
1
2
3
4
5
（5）您容易有黑眼圈吗？
1
2
3
4
5
（6）您容易忘事（健忘）吗
1
2
3
4
5
（7）您口唇颜色偏黯吗？
1
2