文档介绍：走访调查问卷
镇政府所在地小学口 农村教学点口 乡政府所在地初中口
学校名称：
学校类型：
县城所在地小学口 其他农村小学口 镇政府所在地初中口
问卷编号：
乡政府所在地小学口 县城所在地初中口 其他农村初中口
走访调查问卷
镇政府所在地小学口 农村教学点口 乡政府所在地初中口
学校名称：
学校类型：
县城所在地小学口 其他农村小学口 镇政府所在地初中口
问卷编号：
乡政府所在地小学口 县城所在地初中口 其他农村初中口
学生分类：辍学口 寄宿口 自行校外租房口 家长陪读口
步行走读口 自发包车或拼车走读口 乘坐校车走读口
家长接送口 个人骑车口 乘坐公共交通工具口
一、被调查对象所在地（住地）
甘肃省甘南州卓尼县
乡（镇）
村
二、基本情况
1 、学生基本情况
（1 ）学生姓名
（2 ）性别
（3）年龄
（4）年级：小学一年级口
小学二年级口
小学三年级口
小学四年级口
小学五年级口
小学六年级口
初中一年级口
初中二年级口
初中三年级口
2、家庭状况
（1 ）家长姓名 （ 2 ）子女数
（3） 其中就读小学、初中子女数
（4 ）家庭年纯收入 元
三、学生上学方式及成本：
（1） 学校与住所的距离 公里
走读学生填写（2） —（8）项
（2） 单程上学耗时 小时
（3 ）学生每年交通费用 元
（4） 年交通费用较学校撤并前增加额 元
对现在的上学距离是否满意：是口 否口
对校车安全和运营状况是否满意：是口 否口
乘坐车辆座位数 个
(8 )乘坐车辆实际搭载学生数 人
寄宿学生填写(9)——(13)—
(9)每年住宿费 元
(10 )每年伙食等生活费 元
(11)生活费较学校撤并前增加额 元
(12 )对住宿、伙食条件是否满意：是口 否口
(13 )陪