海船船员健康检查表.docx

文档介绍：1 / 8
海船船员健康检查表
Seafarers Medical Examination Form
姓名/ Name：
性别/ Sex： 应向海船船员健康体检机构提供真实医学信息。
海船船员健康检查记录
检查日期： 年 月 日
：有 ∨ 没有×
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□ ***倾向 □
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□ 、关节脱位 □
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(以上内容由船员本人在体检前填写完成)
：以上填写内容真实。船员签名：
3．上述情况如有存在,请详细描述。
医生签名：
填表请用蓝或黑色钢笔，字迹清楚。
过去病史请写明日期、病名、诊断医院。
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海船船员健康检查表
海船船员健康检查表
以下均由检查医师填写，涂改无效。
The following items to be filled up by doctors, no alteration.
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海船船员健康检查表
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海船船员健康检查表
姓名/Name：
性别/Sex：
年龄/Age：
任职岗位/Rank：
贴近期2寸免冠白底彩照，船员健康检查机构盖骑缝章
五官系统(Vision＆Hearing)
裸眼远视力： 左 右
裸眼近视力：左 右
色觉:
矫正远视力： 左 右
矫