文档介绍：1
基本公共卫生服务
——慢病管理项目

吉林省疾病预防控制中心
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主要内容

一、工作任务
二、主要工作指标
三、存在不足
四、建议
五、国家考核指标(讨论稿)
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一、工作任务
(一)、依据2011版高血压患者健康管理服务规范和2型糖尿病患者健康管理服务规范要求提供公共卫生服务。

(二)、社区慢病防控工作
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高血压和糖尿病患者健康管理服务
服务对象:辖区内35岁及以上原发性高血压和 2型糖尿病患者。

服务内容:对确诊的原发性高血压和 2 型糖尿病患者建立健康档案、定期干预指导和随访
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服务内容

:通过门诊、健康体检、建立居民健康档案等途径发现高血压、糖尿病患者
:每年提供4次面对面的随访,根据随访结果进行评估,评估分类有控制满意、不满意、不良反应、并发症4类。
:根据评估结果提出下一步用药和生活方式干预指导
:每年一次全面健康体检(糖尿病患者提供4次免费空腹血糖)
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社区慢病防控工作
(有登记)
:高血压、糖尿病宣传日开展宣传咨询活动, 举办健康知识讲座,印制、发放宣传材料。
:有大BMI 尺、中国居民膳食宝塔挂图、免费测血压、体重等测量工具。
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工作指标(高血压)
(一)高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100%。
(二)高血压患者规范健康管理率=按照要求进行高血压患者健康管理的人数/年内管理高血压患者人数×100%。
(三)管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压患者人数×100%。
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工作指标(糖尿病)
(一)糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数×100%。
(二)糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100%。
(三)管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100%。
明确概念

经非同日3次测量血压,收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥ 90mmHg。可初步诊断为高血压。

空腹血糖≥ ;服糖2小时后≥ +任意时间血浆葡萄糖≥ 。
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计算方法
(一)高血压患者健康管理率=年内已管理高血压患者人数/年内辖区内高血压患者总人数×100%。
分子:进行登记管理的所有高血压患者总数
分母:辖区内估算患者数=辖区内18岁以上人口数* 本省(当地)患病率
辖区内18以上人口数:来自上一年统计年鉴
患病率:高血压:20%(2002年国家)
22%(2002年本省)