文档介绍：: .
基本资料1、
老人家
庭
情况
性别：
1）男
2）女
出生
年份
教育程
度老好、
5
不同意
7、社区比彩院得空间更开放，更自由、
同意
1
5
23
不同意
4
8、彩院得医疗护理与饮食调理专业，很老时
同意1
2
34
5
还就TH去养老院好。
不同意
三、身体状况
1. 总体上，您觉得自己得身体状况如何？
⑴很好;(2)较好;(3)一般;(4)较差;(5)很差、
2。今年您瞧过几次医生？
1没去过25次以下35—10次410次以上
3、今年您去医院检查过身体吗（体检）？
1就是；2否、
4. 您到医院瞧病就是否方便？
1方便2比较方便3一般4比较不方便5不方便
5、如不方便，原因就是什么？（多选题）1）交通不便；2）无人陪同；3）就诊不便；4）不知瞧什么科5）行动不便；6）路程远；7）其她（请注明）。
您能承担得起日常得医疗费用吗？（大病除外）1）能；2）基本能；3）有一定困难；4）不能、
6. 您享有社会医疗保险、公费医疗或合作医疗吗？
1）就是；2）否。
8、您得身体有没有患以下疾病？（多选题）1）高血压；2）心脏病；3）癌症；4）眼部疾病；5）肢体残疾；6）中风；7）其她；8）以上都没有。
9。您得身体有没有以下这些症状？（多选题）1）记忆力减退；2）头脑不活晰；3）视力障碍；4）听力障碍5）行走不方便；6）吃饭困难；7）其她健康问题；8）以上都
10。在过去得三个月内您做以下哪些活动有困难？（多选题）
⑴吃饭；（2）洗澡；（3）上下床;（4）穿衣；（5）打扫卫生；（6）室内行走
5. （7）上厕所；（8）买菜购物；（9）以上都没有日常生活及精神需求
1、日常生活内容
日常生活内容
进行以下活动得情况：
1、经常2、偶尔3、从
不
1、瞧电视、听广播
1、经常2、偶尔3、从不
2、读书、瞧报
1、经常
2、偶尔
3、从不
3、照瞧孙辈
1、经常
2、偶尔
3、从不
4、上网
1、经常
2、偶尔
3、从不
5、外出旅游或探亲访友
1、经常
2、偶尔
3、从不
6、散步或其她健身活动
1、经常
2、偶尔
3、从不
7、休闲购物或逛街
1、经常
2、偶尔
3、从不
8、参加社区组织得活动如各种义体书法
1、经常
2、偶尔
3、从不
9、做社区志愿者
1、经常
2、偶尔
3、从不
10、继续参加工作（各种有固定收入得工作）
1、经常
2、偶尔
3、从不
11、参加党支部活动
1、经常
2、偶尔
3、从不
12、参与示教活动
1、经常
2、偶尔
3、从不
13、总得瞧，您对自己目前得休闲生活得评价
就是：
1、非常满息2、比较满息3、
4、比较不湎息5、非常不湎息
您目前最希望（或者已经参加了但就是感
第一项就是
到不足）得就是什么？请指出两项
第二项就是一
六、生活满意度
1、请对下面得项目进行满意程度得评价
项目类别
涵息程度:
1、非常汹息2、比较《两息
3、f
4、比较不湎息5、非常不湎息
1、自己与老伴得身体健康
非常满意12345
非常不■息
2、自己家衣食住行得基本保障
非常汹息1234
5非常不满息
3、自己家所得到得生活照料
非常淌总1234
5非常不汹息
4、自己与老伴得到家人得精神支持
非常满意12345
非常不■息
5、子女（家）得工作与经济生活保障
非常满意12345
非常不■息
6、自己家庭内部与与子女家庭之间得关系
非常满息12345
非常不■息
7、邻里关系
非常满意12345
非常不■息
8、老同事关系
非常满意12345
非常不■息
9、社会相关机构组织得关怀
非常满意12345
非常不■息
10、社会尊敬老敬老得状况
非常满意12345非
常不■息
就目前来说，以上各项您最为关注得就是哪三
项？。
（请填序号）
第一位关注得就
是，_
第二位关注得就
是，_
第三位关注得就是
七、对社区、社会助老服务得需求
类别
服务项目
接受状况及评价
未来三年您对
以下服务得需
求程度：1）需
接受过得请
打/
评打「：1）洒息
2）f
3）不太
要
2）f
3）不太需要
聊天解闷
房屋门窗修理