文档介绍：ICU 常见护理诊断及护理措施清理呼吸道低效或无效与患者昏迷,无法自主咳嗽排痰有关护理措施?1 、设专人护理。?2 、对有人工气道者,及时湿化气道吸除痰液,保持呼吸道通畅。?3 、每 2 小时翻身排背一次,鼓励清醒病人正确咳嗽排痰并刺激其咳嗽排痰. ?4、保持室内空气适宜, 温度保持在 18 ℃― 22℃, 湿度在 50﹪-70 ﹪, 每天开窗通风 1-2 次,每次 15-30 分钟。?5、密切监测生命体征、血氧及病人是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安等呼吸道阻塞的情况发生。?6 、正确留取痰标本,观察痰液的量、性质、颜色和气味,并记录。?7 、非禁食的病人每日水摄入量在 2000 以上。?8 、听诊双侧呼吸音及痰鸣音,观察每班咳痰情况,必要时行雾化吸入。?9 、保持静脉通道畅,并备齐抢救物品和药品。中枢性高热与丘脑下部、脑干等损害或病变, 导致中枢性体温调节失常?护理措施?1 监测病人体温,每 4 小时一次?2 高热者,物理降温,包括醇浴、冰敷、冰毯等,降温 30 分钟后复测体温并记录。?3 体温下降时出汗较多,要勤换床单、衣裤,保持皮肤清洁。?4 高热时要嘱病人多饮水,或遵医嘱静脉补液,保持水、电解质平衡。?5 遵医嘱根据药敏结果使用抗生素,并观察其疗效和副作用。?6 注意观察病人口腔粘膜及全身情况,及时给予病人预防口腔炎、感冒和褥疮的知识指导。加强基础护理皮肤完整性受损的可能与被动卧位有关?护理措施:?1、根据患者皮肤状况, 及时翻身拍背, 给予骨隆突处按摩, 用软枕垫足踝部、臀部等,翻身时避免拖、拉、拽等动作,防止皮肤擦伤。?2 、穿棉质衣服,保持全身皮肤清洁干燥,每日温水擦身 2 次以上,勤换衣裤。?3 、保持床单元清洁干燥,潮湿及有污渍时及时更换。?4 、及时修剪指甲,以免抓破皮肤?5 、适当使用压束带,以免抓破皮肤。?6 、加强饮食护理,改善营养状况,增强机体抵抗力。气体交换受损与痰过多过粘稠,咳嗽无力,惧怕疼痛有关?护理措施?1 给于病人舒适的体位,如抬高床头、半卧位等,鼓励清醒患者咳嗽排痰,保持呼吸道通畅。?2 保持病房内合适的温度和湿度。?3 不断安慰病人,给予精神上的安抚和支持,保证病人平静,以减少耗氧量。?4 遵医嘱给予吸氧, 并保持输氧管道通畅, 必要时给予 20﹪‐ 30 ﹪的酒精湿化吸氧。引流低效能与术后引流管折叠,扭曲等有关?护理措施: ?1 、妥善固定各管道,并定期更换固定胶布。?2、告知管道留置的重要性, 嘱勿自行拔管, 意识障碍患者使用压束带防止意外拔管。?3 、半卧位或 45° 以上卧位,防止管道扭曲、受压、反折。?4 、活动时管道保留一定长度,防止牵拉滑脱。?5 、各引流瓶(袋)勿抬高过于引流口?6 、留置引流管期间,加强引流管护理,定时挤捏管道,保持其通畅性。营养失调低于机体需要量与体液丢失较多, 禁食或营养供给不能满足身体所需有关?护理措施?1 非禁食患者鼓励其进食流质,意识障碍患者给予 24 小时鼻饲流质。?2 补足生理需要量,补充丢失的水、电解质,调查输液速度和顺序,保证按时按量补给。?3 遵医嘱定时抽血查生化指标, 及时追回结果, 如有异常, 及时报告医师加以纠正。?7 长期用利尿剂,要注意补钾,了解异常电解质的心电图表现,结合尿量的观察, 如尿少钾高,心电图可示 T 波高尖。躯体移动障碍与意识障碍