文档介绍：龙岗区第二人民医院社康办龙岗区第二人民医院社康办社区慢病管理日常工作社区慢病管理日常工作龙岗区第二人民医院社康办 2012 年1月龙岗区第二人民医院社康办龙岗区第二人民医院社康办龙岗区第二人民医院龙岗区第二人民医院 2012 2012 年社区公共卫生服年社区公共卫生服务社区慢病管理工作重点务社区慢病管理工作重点?根据《深圳市慢性非传染性疾病综合防治方案》、《龙岗区第二人民医院社区健康服务慢性非传染性疾病管理工作流程》,认真落实、强化社区慢性非传染性疾病的防治工作。主要工作内容是: ?(1)落实高血压、糖尿病患者筛查措施; ?(2) 落实首诊测血压、测血糖制度,高血压/ 糖尿病患者登记率逐年上升;、?(3) 对新发现且能管理的慢非病人及时建立专案,实行系统管理, 60 周岁以上老年人的高血压、糖尿病规范化管理率达到 85% 以上; 龙岗区第二人民医院社康办龙岗区第二人民医院社康办(1) (4) 年初对高血压、糖尿病病人按照病情进行分级、造册,并要求体现动态管理,规范管理率逐季上升; ( (5) 医生掌握高血压、糖尿病基本知识及相关健康教育知识,能进行个体化的指导; ( (6) 利用社区资源,开展健康教育工作; ( (7) 专案管理的高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率逐年上升。( (8) 成立慢非督导小组,配合每季度的综合评估,不定时不定点的对各社康中心的慢病管理进行督导(全年不少于四次),每季度召开一次慢病工作例会。龙岗区第二人民医院社康办龙岗区第二人民医院社康办两病筛查措施落实不到位;两病登记率低;缺少针对性的健教, 无指导性; 慢病医生对慢病管理知识欠缺; 无高血压健教活动; 无慢病组织架构; 随访记录缺少健教和和效果评价内容; 针对病人健康、功能状态量表评略少,有的病人记录简单,有一管理病人基本无管理记录。病人的电话号码为错号,现场诊疗未测血压,糖尿病记录评估无主观资料等等。 2011 年综合评估反馈慢病管理存在问题龙岗区第二人民医院社康办龙岗区第二人民医院社康办?社区慢病管理内容–管理对象–管理方式–管理内容–评价?社区慢病管理工作要求–健康教育要求–督导要求–季度报表填写要求–工作联系电话?龙岗区社区慢病管理开展情况–已经开展的项目– 2009 年新增的重点项目?技术规范参考资料介绍龙岗区第二人民医院社康办龙岗区第二人民医院社康办社区慢病管理社区慢病管理社区慢病管理的内容: 包括: ?管理对象—为谁服务? ?管理方式—以什么方式做? ?管理内容—做些什么? ?流程—怎么做? ?评价—效果怎样? 龙岗区第二人民医院社康办龙岗区第二人民医院社康办社区社区慢病管理对象慢病管理对象社区普通居民高危人群慢病患者知识普及,健康促进早期干预,预防慢性病发生随访管理, 促进康复龙岗区第二人民医院社康办龙岗区第二人民医院社康办目标人群管理重点目标人群管理重点?社区一般人群加强慢性病防治知识普及宣传。?高危人群对高危人群进行重点干预,增强抗病能力,防止慢性疾病的发生。?高血压、糖尿病患者对慢性病进行管理,促进康复,预防并发症的发生。龙岗区第二人民医院社康办龙岗区第二人民医院社康办管理流程管理流程随访发现登记建档、管理发现登记率: HBP5%,% 专案管理率逐年增长率不少于 15% 规范管理率:不少于 50% 控制率逐年上升掌握社区人口结构龙岗区第二人民医院社康办龙岗区第二人民医院社康办发现患者发现患者?机会性筛查?高危人群的筛查?健康档案?健康体检?主动检测、收集社区确诊患者信息?通过双向转诊途径转入