文档介绍：人伤医疗核损实务培训总公司理赔监督服务总部 2011 年02月医疗核损实务总则?1、为全面提升人身险医疗核损工作质量,控制经营成本,创造医疗核损工作的内涵价值,实现人伤的经营效益,提高客户的满意度,实行理赔的专业化、专门化的管理,促进业务的健康快速发展,特制定本医疗核损实务。?2、本医疗核损实务适用于天安保险股份有限公司所属的分公司理赔部门及中心支公司理赔部, 作为各级构在医疗核损工作的标准。?3、本医疗核损实务包括《医疗核损工作总体要求》、《医疗核损操作流程与操作细则》、《车险人伤医疗核损》、《责任险人伤医疗核损》、《医疗核损管理》、《医疗核损人员管理》共六章。医学分析方法在健康保险理赔时,必须对保险事故进行医学的分析,才能作出正确赔付决定。医学分析的方法包括对症状、病史、病因、诊断及鉴定分析五个方面。(一)症状分析?症状是人体生理功能发生异常时所表现出来的反应,是诊断疾病的重要依据, 不同疾病所表现的症候群不同,单一的症状很难作出明确的诊断,必须结合其他的症状和检查,最后作出正确地诊断。(二)病史分析?病史是疾病症状演变过程的反应,包括现病史和既往病史。它不仅对疾病和诊断和治疗具有重要意义,对于理赔同样重要。通过对病史的分析,可以明确疾病的诊断,理赔人员也可以对被保险人既往健康情况有明确的认识。(三)病因分析?病因分析是指引起人体生理功能异常和损伤的原因,包括遗传因素、物理因素、化学因素、生物因素等。病因分析在理赔中有特殊的意义,他可以帮助我们区分所发生的保险事故是属于保险事故还是责任免除。(四)诊断分析?诊断是对病史、症状、体征、检查综合判断的结果,是治疗疾病的依据。(五)鉴定分析?保险理赔很多时候要对保险事故进行医学鉴定分析,其中以意外伤害保险理赔和重大疾病保险理赔尤为多见。在意外伤害保险中,鉴定分析可以帮助理赔人员确认所发生保险事故的性质,是否属于疾病还是意外。在重大疾病理赔中, 鉴定分析是决定某些功能障碍性疾病的重要途径。车险、财产险人伤医疗核损内容人身损害赔偿项目主要包括:医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、康复费、后续治疗费、丧葬费、死亡补偿费和整容费。精神损害抚慰金,按照公司条款不予赔偿(有保该附加险或特别约定的除外)。道路交通事故创伤发生的特点?(1、发生率高。在临床医学上属常见病,多发病; ?2、伤情复杂。往往是多发伤/复合伤并存,表现为多个部位损伤; ?3、发病突然。病情凶险,变化快; ?4、现场急救至关重要。往往影响着临床救治时机和创伤的转归; ?5、致残率高。