文档介绍：在职员工身体健康状况调查表
（内部资料）
说明：为了更好的了解我院在职员工身体状况,此次通过问卷调查方式，我们将为您提供健身、营养及生活方式的合理化建议，以此进一步提高您的健康水平和生活质量，愉快的投入到教科研工作中。请如实填写。
个在职员工身体健康状况调查表
（内部资料）
说明：为了更好的了解我院在职员工身体状况,此次通过问卷调查方式，我们将为您提供健身、营养及生活方式的合理化建议，以此进一步提高您的健康水平和生活质量，愉快的投入到教科研工作中。请如实填写。
个人基本情况调查
性别：⑴男口⑵女口
属别：（1）教科研一线口⑵行政岗人员（含后勤管理）□
年龄：（1）21—30岁□（2）31—40岁□（3）41—50岁□（4）51—60岁口
（二）职工既往慢性病
患病情况调查
您是否患有下列“三高〃病症？【多选】⑴高血压口⑵糖尿病口⑶血脂异常口⑷同时患2项以上口⑸否口
5•您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？⑴冠心病口⑵脑卒中（中风）口⑶心律失常口⑷风湿性心脏病口⑸同时患2项以上口⑹否□
?【多选】⑴颈椎病口⑵慢性骨关节病□⑶骨质疏松□⑷慢性胃炎□⑸胃溃疡□⑹病毒性肝炎□⑺白内障□⑻青光眼□⑼外周血管病□⑽甲状腺疾病口（ID慢性肾脏疾病口（⑵肺结核口（⑶哮喘口（⑷痔疮口（15）前列腺增生口
（16）恶性肿瘤（请详述）□
（⑺其它（请写出）（18）无口
7．您是否患有经医生诊断的其它特殊疾病？请注明
8。过敏性疾病
A您被医生诊断过以下的疾病吗？⑴支气管哮喘□⑵眼部过敏症□⑶药物过敏□⑷过敏性皮炎□⑸慢性支气管炎□⑹食物过敏口⑺过敏性鼻炎口⑻以上疾病均没患过口
B您对什么食物过敏吗?⑴没有口⑵有（请详述）□
C您有对什么药物过敏吗？
⑴有口⑵有（请详述）□
D您知道自己对什么其他物质过敏吗？
⑴有口⑵有（请详述）□
E您一年中什么时间过敏?⑴春□⑵夏□⑶秋□⑷冬
□⑸不定季口⑹常年口⑺季节转换时□⑻无口
F您的家族中过敏性疾病史吗？⑴没有口⑵有口
妇科疾病【已婚女性填写】A您是否患过妇科疾病？【多选】（1）无□⑵阴道炎□⑶宫颈炎□⑷宫外孕□⑸附件炎□⑹卵巢肿瘤口⑺子宫肌瘤口⑻其它（请详述）□
B您近两年来是否接受过妇女病普查？⑴是口⑵否口
C您是否患过乳腺疾病？【多选】⑴无口⑵乳腺增生口⑶乳腺纤维瘤口⑷乳腺囊肿口⑸乳腺癌口⑹其它（请详述）
□C您多长时间做一次乳腺自查？⑴从不做口⑵不定期查口⑶每月定期查口
D乳腺自查的方法从哪里学会的？⑴还不会自查口⑵大医院医生
⑶社区卫生服务机构医生□⑷其它医生□⑸宣传材料□
⑹电视、电台口⑺其它（请详述）□
（三）健康相关行为
关于吸烟A您吸烟吗？⑴经常吸口⑵偶尔吸口⑶
从不吸□（回答此项直接跳到第11题）B您一天可以吸多少烟？⑴每天半包□⑵每天一包□⑶每天两包以上□⑷不一定
C您的吸烟原因？【多选】⑴工作应酬口⑵周围人都吸烟，习惯成自然□⑶吸烟有益健康□D未来几年您的吸烟情况会怎样？⑴增加吸烟频次和数量□⑵维持现状□⑶视身体状况而定□⑷适当控制,减少吸烟频次口⑸打算戒烟口
关于饮酒A您饮酒吗？⑴饮酒口⑵偶尔口⑶滴酒不沾口B您通常的饮酒频次？⑴每天2-3次⑵每天1次口⑶每周3-5次
⑷每周1—2次口⑸每月1