202X年疫情复学前14天学生健康状况登记表.docx

文档介绍：XX学校返校前14天学生健康状况登记表
学生
基本
信息
姓名
班级
家长姓名
联系电话
家庭住址
疫情期间本人或 家庭成员是否确诊/是否疑似
疫情期间本人或家庭成员是
否被集中隔离/居家隔离
所XX学校返校前14天学生健康状况登记表
学生
基本
信息
姓名
班级
家长姓名
联系电话
家庭住址
疫情期间本人或 家庭成员是否确诊/是否疑似
疫情期间本人或家庭成员是
否被集中隔离/居家隔离
所在小区（社区、街道、村）是否为 封控、管控区（是要备注解封时间）
每
:
康
信
息
日期
本人体
温情况
接触对象 情况
外出情况（地点）
是否有发热、咳嗽等症状（如有
请填写采取的处理措施）
家长签字
监护人： 202X年X月 日
说明：：填写正常与否；
：是否与被诊断新型冠状病毒感染肺炎确诊病例或疑似病例以及疫情重点地区（含 本 市
境外等地）人员有密切接触；
，如因信息不实引起疫情传播和扩散，要担由此带来的全部法律责任。