文档介绍：肺栓塞诊断与治疗指南演示文稿
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优选肺栓塞诊断与治疗指南
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危险因素
静脉血液瘀滞
静脉系统内皮损伤
血液高凝状态
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原发性危险因素：由遗传变
直接征象：肺血管内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断。
间接征象：肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟
若缺乏直接征象，不能诊断PTE。
肺动脉造影是一种有创性检查，-%，应严格掌握其适应症。
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DVT的辅助检查
超声技术，
MRI，
肢体阻抗容积图，
放射性核素静脉造影，
静脉造影
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基于肺栓塞相关早期病死率的危险分层
肺栓塞相关早期死亡风险
危险指标
处理
临床表现（休克或低血压）
右心室
功能不全
心肌损伤
高危（>15%）
+
（+）
（+）
溶栓或血栓
清除术
中危（3-15%）
—
+
+
住院治疗
—
+
+
—
低危（<1%）
—
—
—
早期出院或院外治疗
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诊断
危险分层：肺栓塞相关早期死亡风险的预期水平代替以往大面积、次大面积、非大面积。
右心功能不全指标：超声心动图示右室扩大、运动减弱或压力负荷过重；螺旋CT示右室扩大；BNP升高；右心导管检查右心压力增高
由于心肌损伤标志物（肌钙蛋白T、肌钙蛋白I）阳性与急性肺栓塞患者短期病死率有关，因此新指南引入心肌损伤标志物作为危险分层指标。
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临床患病概率评估
联合运用临床症状、体征、常规检查等评价患者患病概率
运用最多的是Wells建立的加拿大评分系统（三分类法——低、中、高度患病概率，二分类法——很可能、不太可能存在肺栓塞）
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DVT的临床体征——3分
肺栓塞以外其他诊断可能性小——3分
既往DVT或肺栓塞——
近期手术或制动——
心率>100次/分——
癌症——1分
咯血——1分
三分类法中0-1分为低度，2-6分为中度，>=7分为高度
二分类法中0-4分为不太可能，>=4分为很可能
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诊断策略：
疑似高危患者：
表现出休克、低血压等显著的临床问题，需与心源性休克、急性瓣膜功能不全、心包填塞和主动脉夹层等疾病鉴别。
超声心动图是有效的检查，但是只有在患者病情高度不稳定或不能提供其他检查尤其是CT检查时，方可凭借相对间接的超声检查结果作出肺栓塞诊断并给予PTE的特异性治疗。
经过支持治疗，待患者病情稳定后，则需进一步明确诊断，CT血管造影常可以确诊。
患者病情稳定仍需首先进行CT检查，确诊后再进行特异性治疗
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能否立即行CT检查
可行CT检查且患者病情稳定
否
阴性
是
CT检查
不能提供其他检查或患者病情不稳定
疑似高危肺栓塞（休克或低血压）
超声心动右心室超负荷
阳性
是
否
寻找其他原因不宜行溶栓及血栓清除术治疗
肺栓塞特异性治疗
考虑溶栓或血栓清除术治疗
寻找其他原因不宜行溶栓及血栓清除术治疗
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疑似非高危肺栓塞患者：先进行临床患病概率评估
对低、中度临床患病概率者先D-dimer→增高→CT血管造影
对高度临床患病概率者→首选CT血管造影
使用单排螺旋CT时，必做加压静脉超声，
当CT相对禁忌症（肾衰、造影剂过敏）时，可选择加压静脉超声，
当D-dimer增高，而CT检查有相对禁忌时，可行肺通气灌注显像
对于疑似非高危肺栓塞患者，超声心动图主要用于预后分层。
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关于慢性栓塞性肺动脉高压
对于证实存在肺动脉内血栓栓塞的病例，尚不能即确认其属于急性PTE，因其中部分病例可能为慢性栓塞性肺动脉高压或慢性栓塞性肺动脉高压的急性加重。此时需注意追溯该例有无呈慢性、进行性病程经过的肺动脉高压的相关表现，如进行性的呼吸困难、双下肢水肿、反复晕厥、胸痛和紫绀、低氧血症，并能除外慢性阻塞性肺疾病、原发性肺动脉高压、间质性肺疾病、结缔组织病、左心功能不全等。
在此类病例常可发现DVT存在。
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治疗：急性PTE的治疗
一般处理：对高度疑诊或确诊PTE的患者，应进行严密监护，检测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化，对高危患者可收入ICU病房；为防止栓子再次脱落，要求绝对卧床，保持大便通畅，避免用力；对于有焦虑和惊恐症状的患者应予以安慰并可适当使用镇静剂；胸痛则可予以止痛剂；对于发热、咳嗽等症状可给予相应的对症治疗。