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受种者健康状况询问表
以下问题可帮助确定受种者今天是否可以接种本疫苗。如果对任何问题的回答为 “是”，并不表示受种者不应接种本疫苗，而只是表示还需要询问其他问题。如果对有些问题不清楚，请要求医务人员说明。（请在方框内打“寸'，选附件
受种者健康状况询问表
以下问题可帮助确定受种者今天是否可以接种本疫苗。如果对任何问题的回答为 “是”，并不表示受种者不应接种本疫苗，而只是表示还需要询问其他问题。如果对有些问题不清楚，请要求医务人员说明。（请在方框内打“寸'，选"是”请在备注中注明。）
健康状况
是或否
备注
？
是口
否口
、食物、疫苗等过敏？
是口
否口
应？
是口
否口
、脑或其他神经系统疾病？
是口
否口
、白血病、艾滋病或其他免疫系统疾病？
是口
否口
，是否使用过可的松、强的松、其他类固醇或抗肿瘤药物，或进行过放射性治疗？
是口
否口
、肺部疾病、心脏疾病、肾脏疾病、代谢性疾病（如糖尿病）或血液系统疾病吗？
是口
否口
，是否接受过输血或血液制品、或使用过免疫球蛋白？
是口
否口
苗？
是口
否口
？（仅需询问育龄妇女）
是口
否口
：
是口
否口
医学建议：；；。
接种者/医生（签名）：日期：年—月—日
受种者/监护人（签名）：日期：年—月—日