文档介绍：超早期脑梗塞治疗：溶栓及脑保护
副主任医师
脑梗塞：顾名思义脑血管堵塞
阻塞
急性事件
栓塞
慢性缺血
动脉粥样
硬化斑块
斑块产生裂隙或完全破裂
血栓及粥
样斑块融合
血
超早期脑梗塞治疗：溶栓及脑保护
副主任医师
脑梗塞：顾名思义脑血管堵塞
阻塞
急性事件
栓塞
慢性缺血
动脉粥样
硬化斑块
斑块产生裂隙或完全破裂
血栓及粥
样斑块融合
血栓形成
稳定性斑块
不同脑血流量在急性脑梗塞的神经损害
当脑血流量（)略低于50100时，尚可通过脑血管扩张维持基本的血供，已存在选择性的神经损伤
当低于20100时，脑细胞的氧化代谢受到抑制，谷氨酸开始释放，神经元之间的电活动(自发及诱发)停止，形成缺血半暗带；
当脑血流量低于10或12100时，合成终止，离子泵衰竭，脑细胞发生坏死
急性脑梗死病理损伤过程
核
半暗带
缺血及时间的关系
时间流逝
起病后3h
核
半暗带
缺血及时间的关系
时间流逝
起病后3h
核
半暗带
缺血及时间的关系
时间流逝
起病后6h
!
脑梗塞的治疗
病因治疗：探讨发病机制，针对机制治疗
血流动力学改变（血流灌注不足，血管狭窄，血速减慢，血液粘稠，慢性缺血失代偿）
栓子栓塞学说（栓子脱落，不稳定斑块，心脏栓子）
其它
急性期最符合逻辑的急性脑梗死的治疗方法
尽快开通闭塞的血管恢复血流再灌注
针对缺血、缺氧后引起的脑细胞死亡的各种不同机制，给予相应的神经保护剂
恢复或改善缺血脑组织的灌注治疗
- 时间窗内（)静脉溶栓
动脉溶栓包括机械溶栓和系统抽吸血栓术
抗血小板(A类证据)
降纤或者抗凝
扩容升压
其他：扩管，中药制剂等
溶栓：急性脑梗死治疗里程碑的意义！
在恢复改善脑灌注治疗上，溶栓治疗已取得至关重要的意义。
、和等大型临床研究证实时间窗内溶栓的良好效益，溶栓治疗已成为A类证据，被各国急性脑梗塞治疗指南所推荐。
溶栓的局限和脑保护的困局
脑保护剂？
溶栓有严格的时间窗，并且存在出血性转化和再灌注损伤等并发症，严重影响了它的疗效和安全性，限制了其临床应用
欧美治疗指南中仍无特定可靠的药物推荐
解决之道？
自由基是造成缺血再灌注不可逆损伤的主要因素
血管内皮细胞损伤
羟自由基产生·OH
脂质过氧化物
LOOH
细胞膜损伤
蛋白质损伤
核酸损伤
脑水肿
梗塞灶扩大
神经症状
神经细胞迟发性死亡
缺血再灌注
梗死
脂质过氧化
物连锁反应
依达拉奉是一种新型自由基清除剂
有效抑制脂质自由基的生成
抑制脑缺血后梗塞区迟发性神经元死亡
抑制细胞脂质过氧化连锁反应
有效抑制氧自由基介导的蛋白质、核酸不可逆的破坏作用
依达拉奉
新型自由基清除剂:直接清除羟自由基
有效抑制脂质自由基的形成
抑制自由基所致的脑血管痉挛
依达拉奉作用机制及部位
依达拉奉可以延长治疗时间窗
，2001，57： 1 199—1205．
溶栓主要目的恢复灌注，抢救半暗带细胞。半暗带细胞多久时间内仍可存活有其个体差异性，。
研究发现: 人类脑梗死的“半暗带”可达48小时；
功能核磁研究发现: 缺血“半暗带”可长达数天至两周；
发现过度灌注可持续10-20天（持续产生自由基）
依达拉奉延长治疗时间窗
崔丽英《脑血管病理论及实践》人卫
依达拉奉有很好的清除自由基及神经保护作用，会延迟缺血半暗带的神经细胞不可逆变化，延长治疗时间窗
由于治疗时间窗的扩大，为溶栓争取到更多非常宝贵的时间
动物实验中依达拉奉降低溶栓脑出血风险
用单独处理的大鼠出血程度和内皮细胞衍生的9水平增加。
**而用加上依达拉奉处理的大鼠，出血程度和内皮细胞衍生的9的水平降低。
， . . 2009；40：626-631
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9＝明胶酶B，蛋白水解酶中较为重要的一类，参及细胞外基质和细胞膜的降解
， . . 2009；40：626-631
依达拉奉按照剂量依赖性的方式抑制了9的活性以及的表达。
依达拉奉抑制诱导的脑出血的可能机制
9 9 κB .
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依达拉奉抑制诱导的脑出血的可能机