文档介绍：急性肺栓塞诊断和治疗
定义
肺栓塞（pulmonary embolism ，PE）
指全身静脉系统内的栓子游离后堵塞肺血管床而形成的一种疾病，其中绝大部分的栓子是血栓性质的，故又称肺血栓栓塞症(PTE)
%），血压下降（%），颈静脉怒张（%）； 呼吸>20/min（%），紫绀（%），肺内闻及干湿性罗音（%）等
临床评价
虽然PE的症状、体征及基本实验室检查结果都是非特异性的，任何单独一项的诊断价值都很有限，但临床医生联合应用这些症状体征组成预测规则，进而综合分析这些变量，则对PE的诊断有相当精确的提示
诊断：心电图
肺栓塞最为常见的心电图表现为I导联Ｓ波加深, III导联出现Ｑ波及Ｔ波倒置，即SIQ III TIII
右胸前导联及II、III、aVF的V1-4T波倒置；亦可见完全性/不完全性右束支传导阻滞
由于心电图表现常呈一过性，因此应动态观察其演变
SⅠQⅢT Ⅲ; STV1-5 depressed; TV1-5 inverted
诊断：胸部Ｘ线平片
肺动脉被阻塞而呈现局部血管纹理减少、肺体积减小、肺透亮度增加
如合并肺梗死可出现肺周围浸润性阴影，典型阴影呈截断的椎体形阴影及“驼峰”征
肺门动脉增大、右肺下动脉横径增宽、上腔静脉和奇静脉增宽
可有栓塞同侧膈肌抬高；少量胸腔积液
诊断：血气分析
肺血管床栓塞者多出现低氧血症，大部分病人有低碳酸血症
诊断：血浆D-二聚体
血浆D-二聚体为交联纤维蛋白降解产物，对纤维蛋白有很高的特异性，其正常参考值为<500μｇ/Ｌ，升高提示体内血栓存在
D-二聚体小于500ug/L（定量ELISA法）可以除外PE
但肿瘤、炎症、感染、坏死等都可产生纤维蛋白，所以D-二聚体大于500ug/L对PE的阳性预测价值较低，不能用来诊断PE
诊断：下肢B型超声造影（US）
US可直接看到血栓（血栓在静脉内呈高回声信号），静脉不能被压迫是DVT的特定征象而且是唯一的诊断指标
对于有下肢静脉血栓形成症状的病人，US诊断DVT的敏感性和特异性分别达到95%和98%，但对于怀疑PE患者的诊断敏感性较低（30～50%）
正常的US结果不能排除PE
诊断：放射性核素肺扫描
包括灌注显像和通气显像，因其无创性和经过广泛的临床实验评价而在PE的诊断中起重要作用
核素灌注显像时，由于肺动脉分支闭塞而在相应的血管床没有微粒分布，显像成为冷区
核素通气显像采用放射性惰性气体或气体溶胶，经气道吸入后，在肺内的放射性分布与局部通气量成正比，可以估测肺的局部通气功能或气道的通畅情况。
诊断：CT和增强型CT
普通CT对肺栓塞的诊断价值明显优于常规胸片检查，但它仍只能通过肺部阴影的部位和形状、肺动脉是否扩张、胸膜是否肥厚来间接推断PE
增型强CT（如螺旋CT和电子束CT）可直接显示肺血管，清楚地显示血栓部位、形态、与管壁关系及血管受损状况
诊断：肺动脉造影
肺动脉造影是诊断肺栓塞最特异的方法，被认为是目前诊断PE的金标准
直接影像学表现为血管完全阻断或充盈缺损，间接影像学表现为造影剂流动缓慢、局部低灌注
通常认为所有非侵入性检查无明确结果或无法得到结果的患者，方选择肺动脉造影
溶栓治疗：机制
药物直接或间接将血浆蛋白纤溶酶原转变为纤溶酶，迅速裂解纤维蛋白，使血块溶解
清除和灭活凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ，干扰凝血作用
溶栓治疗：适应证
大面积PE（超过两个肺叶血管）
伴血流动力学改变
并发休克和体循环低灌注
原有心肺疾病由于次大面积PE引起循环衰竭
次大面积PE并右心功能障碍
溶栓治疗：禁忌证
绝对：近期活动性胃肠道大出血；两个月内脑中风、创伤或手术；活动性颅内病变
相对：未控制的重症高血压，出血性糖尿病，近期血管穿刺、器官活检、分娩、心肺复苏，出血性视网膜病，左房血栓、动脉瘤，心包炎、心内膜炎，高龄（＞70岁），潜在的出血性疾病……
溶栓治疗：方案（美国FDA）
链激酶 ：首次25万U加人生理盐水或5％葡萄糖液100ml中于30min内静脉滴入，以后每小时10万U维持24h
尿激酶常规治疗方法：首次剂量4400IU/kg静脉10min推注，随后以2200IU/kg· h，持续静脉滴注12h。
2h溶栓方案：以20000U/kg量持续静脉滴注2h
链激酶重组组织纤维蛋白溶酶原（r-tPA