文档介绍：急性冠脉综合征
贵州省人民医院呼吸科 刘维佳
目 录
病因分类
临床表现
诊 断
鉴别诊断
处理原则
定 义
急性冠状动脉综合征(acute coronary syndromes，AC脉搏可有差别。超声心动图、胸部CT和磁共振检查有助于诊断。
急性肺动脉栓塞： 临床上可有胸痛、咯血、呼吸困难、低氧血症以及有右心负荷过重的表现。心电图示Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联Q波显著，T波倒置。超声心动图有右心系统扩大，肺动脉高压，CT检查诊断价值较大，D-二聚体正常可基本除外该病。
目 录
病因分类
临床表现
诊 断
鉴别诊断
处理原则
治 疗 原 则
（一）转运和急救：
为预防ACS患者发生猝死，院前应重视“生存链”概念，包括早期识别求救，早期心肺复苏，早期电除颤和早期高级生命支持等，为后期院内综合治疗奠定基础。
描记12导联或18导联ECG，疑诊ACS患者嚼服300mg阿司匹林，力争对STEMI患者自发病起3h内实现再灌注治疗，也可于院前30min内实施院前溶栓。
治 疗 原 则
（一）转运和急救：
对于溶栓治疗有禁忌或溶栓不成功的STEMI患者，建议转上一级有条件行急诊PCI的医院，力争使AMI患者到达上一级医院90min内或自溶栓治疗60min内完成急诊或补救性PCI(经皮冠状动脉介入治疗）。
治 疗 原 则
（二） 院内急救和治疗：
对ACS胸痛患者，立即进行心电、血压、呼吸、氧饱和度监测
建立静脉通路
吸氧
做好电除颤和CPR准备
治 疗
一般处理
吸氧；持续心电、血压监测；
建立静脉通路；除颤仪床旁备用；
卧位与活动控制；患者教育；
充分镇痛：***甘油1-2片舌下含服，可3-5分钟内追加1次；吗啡5--5mg静注，必要时重复；
保持大便通畅，可以予肠道润滑剂，如20%甘露醇80ml或适量，必要时重复，但不宜用藩泻叶；
饮食少量多餐，清淡为主；
治 疗
抗血小板治疗
应当迅速开始抗血小板治疗，首选阿司匹林，马上给药（300mg，3D）并持续用药（50-325mg，常用量100mg 1/日），主要不良反应为胃肠道出血，呈剂量依赖性。
阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受患者，应当使用***吡格雷（玻力维），第一天300mg，以后75mg/d维持；
治 疗
抗凝治疗：
低分子肝素，如依诺肝素1mg/kg，皮下注射2次/日；
普通肝素使部分凝血活酶时间（APTT）维持在50-70s。
治 疗
抗心肌缺血和其他治疗
***酯类：扩张冠状动脉，改善心肌供血，收缩压＜90mmHg时，静脉应用应减慢滴速或暂停使用。拟诊右心室梗死，尤其合并心动过缓者不适合使用。
β受体阻滞剂：减慢心率，减少心肌细胞耗氧量，缩小心肌梗死面积，减少室颤及其他恶性心律失常，对降低急性期病死率有肯定的疗效。
他汀类药物：所有无禁忌证的ACS患者人院后应尽早开始他汀类药物治疗，（100mg/dl）以下。
治 疗
确定再灌注治疗
溶栓适应症：
（1） 持续性胸痛≥30min，含服***甘油症状不缓解。
（2） 相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联＞0. 1m V、胸导＞0. 2mv，或有新发左束支传导阻滞。
（3） 发病12h内。
（4） 发病后12～24小时，仍有持续缺血症状，心电图ST段抬高明显者仍可溶栓。
治 疗
确定再灌注治疗
溶栓禁忌证
（1） 两周内有活动性出血，做过内脏手术、活体组织检查 ，有创伤性心肺复苏术，不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者。
（2） 高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍160/100mmHg者。
（3） 高度怀疑有夹层动脉瘤者。
（4） 有脑出血或蛛网膜下腔出血史, ＞6小时至半年内有缺血性脑卒中 (包括 TIA)史。
（5） 有出血性视网膜病史。
（6） 各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。
（7） 严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。
治 疗
再灌注治疗
1 溶栓治疗：溶栓治疗的主要并发症是出血，最严重的是脑出血。溶栓治疗后仍宜转至有PCI条件的医院进一步治疗。
（1）尿激酶：一般为30-60min内将150万单位尿激酶由静脉滴入。
（2）链激酶：一般为30-60min内将150万单位链激酶由静脉滴入。
（3）阿替普酶：首先静脉推注15mg，随后30min持续静脉滴注50mg，剩余的35mg于60min持续静脉滴注，最大剂量100mg。
治 疗
再灌注治疗
2 介入治疗：要求做到患者到达医院至球囊扩张时间＜90min。
（1） 直接经皮冠