文档介绍：附件3 - ,，一
新冠肺炎流行病学调查问卷（纸质版参考）
患者姓名：联系电话：诊疗卡与身份证号码:
您14天内是否有发热、咳嗽等呼吸道症状？（请在口内打叫”）口是：体温： °C □否
及国
近14天内是否去过附件3 - ,，一
新冠肺炎流行病学调查问卷（纸质版参考）
患者姓名：联系电话：诊疗卡与身份证号码:
您14天内是否有发热、咳嗽等呼吸道症状？（请在口内打叫”）口是：体温： °C □否
及国
近14天内是否去过国外,香港以及国内中高风险地区*，或有病例报告的社区？口是 □否
近14天内是否接触过来自国外,香港以及国内中高风险地区*的发热或有
呼吸道症状的患者？
□是 □否
四、
近14天内是否与新冠病毒感染者（核酸检测阳性者）有接触？
□是 □否
五、
或呼吸道症状的病例？
□是 □否
近14天内您的家庭或办公室等小范围内是否出现例及以上发热和/
六、您14天内从哪个地区来本市？
口—直在本市
□国内：省
□香港□澳门口台湾
cl
□境外：（填写国家或地区）
本人保证，以上内容真实无误，如有瞒报，将承担法律责任。
患者/填表人签名：日期：2021年月日
分割线以下患者不用填写
本人在接诊过程中已详细询问新冠病毒感染相关流行病学史及症状。
接诊医生签名：
注意事项：
请如实填写此表，就诊时交给预检分诊的工作人员或接诊医生。
此表存档时间为1个月。
“噫情中高风险地区以填写时政府部门公布为准。