文档介绍：消毒产品卫生安全评价报告
产品名称：
剂型/型号：
产品责任单位名称（盖章）
评价日期：
填表说明
1、表格由申报者填与，并加盖公章。
2、进口产品须填写产品英文名称；产品类别填写第一类产品或第二类产品。
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消毒产品卫生安全评价报告
产品名称：
剂型/型号：
产品责任单位名称（盖章）
评价日期：
填表说明
1、表格由申报者填与，并加盖公章。
2、进口产品须填写产品英文名称；产品类别填写第一类产品或第二类产品。
3、表格应使用钢笔（水性笔）填写或电脑填写打印，文字要求简练、清楚，不得涂改，同一项目的填写应当一致，不得前后矛盾，空白处以“无”字填写。
4、所附资料均应使用A4规格纸X打印（中文使用宋体小四号字体、英文使用12号TimesNewRoman字体）。
5、所附资料的复印件应由原件复印，复印件应当清晰并与原件完全一致。
6、资料根据目录顺序装订成册，并逐页加盖产品责任单位公章或盖骑缝章。
7、表格及所附资料一式两份（审批程序完成后，一份留省卫生监督所备案、一份返还申报单位留存）。
8、该页与首页正反面打印。
、基本情况
产品责任单位名称
产品责任单位地址
法定代表人/责任人
邮编
实际生产单位名称
实际生产单位地址
实际生产企业卫生许可证号
法定代表人/责任人
进口产品报关单号
该产品届丁哪类产品
第一类（）第二类（）
该产品名称是否符合《健康相关产品命名规定》和《消毒产品标签说明书管理规X》的要求
是（）否（）
标签（铭牌）、说明书是否符合《辛对产品标签说明书管理规X》及相关标准、规X的要求。
是（）否（）
检验项目是否齐全
是（）否（）
检验结果是否符合要求
是（）否（）
产品企业标准（质量标准）是否符合要求
是（）否（）
该产品的类别是否与企业卫生许可的类别相适应
是（）否（）
产品配方是否添加了禁止使用的原材料
是（）否（）
产品配方是否与实际生产产品配力一致
是（）否（）
消蠹器械结构图是否与广品实际结构一致
是（）否（）
所用原材料是否合格
是（）否（）
原材料所用量是否符合相关法定要求
是（）否（）
评价结论：辛对产品是否符合相关法规、规X、标准等法定要求。
是（）否（）
承诺：本单位对消蠹产品的卫生安全评价结论负责，保证所提供标签（铭牌）、说明书、检验报告（含结论）、企业标准或质量标准、产品配方、工艺流程图、消蠹器械元器件、结构图真实、有效，与所生产销售的产品相符，并承担相应的法律责任。
安全评价报告所需资料：（请在口内打/）消毒产品卫生安全评价报告登记表；
口产品配方；
□生产工艺流程；
口消毒器械元器件、结构图；
口消毒产品检验报告（含结论）；
□消毒产品生产企业标准或质量标准；
□国产产品生产企业卫生许可证；
□责任单位工商营业执照；
□委托加工的产品需提供委托加工合同；
口进口产品生产国（地区）允许生产销售的证明文件及报关单;
口标签（铭牌）、说明书；
□其他相关材料。
所有复印件均需加盖产品责任单位公章。
按上述安全评价报告所需资料顺序排列上报资料
产品名称：