文档介绍：身体健康状况调查表
（一）：：口20岁以下口21-30岁口31-40岁口41-50岁口51-60岁
（二）既往慢性病患病情况调查您是否患有下列“三高”病症？【多选】
口高血压口糖尿病口血脂异常□
身体健康状况调查表
（一）：：口20岁以下口21-30岁口31-40岁口41-50岁口51-60岁
（二）既往慢性病患病情况调查您是否患有下列“三高”病症？【多选】
口高血压口糖尿病口血脂异常□同时患口2项以上□否您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？
口冠心病口脑卒中（中风）口心律失常口风湿性心脏病□同时患2项以上□否您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】
口颈椎病口慢性骨关节病口骨质疏松口慢性胃炎口胃溃疡口病毒性肝炎
口白内障口青光眼口外周血管病口甲状腺疾病□慢性肾脏疾病口肺结核口哮喘
口痔疮口前列腺增生□恶性肿瘤□无过敏性疾病A您被医生诊断过以下的疾病吗？
□支气管哮喘口眼部过敏症口药物过敏□过敏性皮炎
口慢性支气管炎□食物过敏口过敏性鼻炎口以上疾病均没患过B您对什么食物过敏吗？口没有□有C您有对什么药物过敏吗？口没有□有D您知道自己对什么其他物质过敏吗？口没有□有E您一年中什么时间过敏？
□春口夏□秋口冬口不定季□常年口季节转换时□无F您的家族中过敏性疾病史吗？口没有□有
（三）健康相关行为关于吸烟A您吸烟吗？口经常吸□偶尔吸口从不吸（回答此项直接跳到第9题）B您一天可以吸多少烟？口每天半包口每天一包口每天两包以上□不一定C您的吸烟原因？【多选】口工作应酬□周围人都吸烟，习惯成自然□吸烟有益健康D未来几年您的吸烟情况会怎样？
□增加吸烟频次和数虽□维持现状口视身体状况而定口适当控制，减少吸烟频次口打算戒烟关于饮酒A您饮酒吗？口饮酒口偶尔口滴酒不沾（回答此项直接跳到第10题）B您通常的饮酒频次？口每天2-3次□每天1次□每周3-5次□每周1-2次□每月1次C您的饮酒原因？【多选】口工作应酬多，不得不喝□朋友聚会多，联络感情□小酒怡情口喝酒有益健康D未来几年您的饮酒情况会怎样？
□增加饮酒频次和饮用虽□维持现状口视身体状况而定口适当控制，减少饮酒虽□？口9