文档介绍：脑梗塞的护理
病例分析
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护理诊断
护理措施
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病例分析
患者毛男,36岁,因‘神志不清伴胡言乱语3日余’于2012-07-14 11:30收住神经内科,,呼之不能应答,1小时后恢复清醒,出现胡言乱语及言语不流利,伴站立不稳及肢体乱动,立行头颅CT检查未见明显异常。,且症状持续存在;患者无肢体抽搐、意识障碍,无畏寒、高热,无头痛、恶心、呕吐及大小便失禁等症。患者既往有长期饮酒病史。
抢救记录
患者现深昏迷,不能自主咳痰,痰量极多,可闻及痰鸣音,鼻导管大流量吸氧情况下血氧饱和度逐渐下降至90%,呼吸急促明显,立即给予经口气管插管,插管深度为23cm,从导管口喷出大量的粘稠黄浓痰,充分吸尽后给予接呼吸机辅助呼吸,血氧饱和度逐渐上升至100%。另患者高热,,考虑为中枢性,给予温控毯、电子冰帽亚低温治疗,由于患者中心静脉压较低,给予加快补液。
一般查体:体温:℃,脉搏:70次/分,呼吸:16次/分,血压:142/98㎜Hg;自主体位,车入病房;发育营养正常,皮肤、粘膜无出血点与黄染;全身浅表淋巴结未触及肿大;巩膜无黄染,口唇无紫绀;颈软,气管居中,甲状腺无肿大;双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心率:70次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,腹平软,肝脾肋下未触及,无压痛及反跳痛;脊柱四肢无畸形,周围血管征(-),肛门及外***未见异常。神经系统检查:神志清楚,意识内容模糊,口齿不清,查体欠合作;两额纹对称,鼻唇沟对称,两侧瞳孔等大等圆,直径约3㎜,光反射正常,两眼球活动不配合,颈软,无抵抗;四肢肌张力正常,肌力无法测;四肢腱反射对称存在;双侧病理反射(-),浅感觉检查无法测,指鼻试验及跟膝胫试验摇摆,脑膜刺激征(-);自主神经检查(-),无明显括约肌功能障碍
治疗方案
持续心电监护
患者现昏迷,且瞳孔对光反射消失,以***吡格雷及丹参***防止血小板聚集,达拉奉减轻神经系统损伤
患者神志不清,暂无吞咽功能,加强护理的同时应用拉氧头孢钠防止肺部感染的发生
者现意识不清,呼之不应,予以持续BIS监测
患者发病急,病情重,且现诊断及病因未明显,仍需完善多项检查
转科记录
入院  2012-07                 
转科时间:2012-07-1 21:30 
入院诊断:颅内异常待查             
目前诊断:脑梗塞?脑梗死?wernick脑病?         患者毛等利,男,36岁,因‘神志不清伴胡言乱语3日余’于2012-07-14 11:30收住我院神经内科。。入该科时患者神志清楚,意识内容模糊,口齿不清,查体欠合作。病程中患者曾一度清醒,之后曾昏迷状态,今日晚间出现意识不清,呼吸不规则,考虑患者病情变化,经我科医师会诊后转入我科继续治疗。入科查体:心电监护提示 体温:℃,脉搏:95次/分,呼吸:24次/分,血压:142/90㎜Hg。浅昏迷,双侧瞳孔不等大,㎜,右侧约2mm,对光反射消失,颈抵抗,四肢肌张力增高,肌力无法测;咽喉部可闻及痰鸣音,两肺部呼吸动度对称,呼吸音清,未闻及干湿性啰音;左侧病理反射(+),右侧(-),全身浅感觉检查无进行,脑膜刺激征
辅助治疗
患者现深昏迷,不能自主咳痰,痰量极多,可闻及痰鸣音,立即给予经口气管插管,呼吸机辅助呼吸。
患者高热,,给予温控毯、电子冰帽亚低温治疗
想一想
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