文档介绍：安阳市职工生育保险就医登记表单位名称:( 盖章)单位编码: 社会保障号姓名性别就医地点本市定点医疗机构□出生时间年月日联系电话异地定点医疗机构□人员类别在职□退休□急诊是□否□生育证号怀孕时间预产期时间解除或终止劳动合同时间年月日生育保险缴费年限 1-3年□3年以上□男职工配偶姓名居民身份证号码年龄结婚证号就医类别生育□人工终止妊娠□上环□取环□节扎□复通术□选择医疗机构名称医院级别更换医疗机构名称更换原因入院诊断登记时间年月日经办人:定点医疗机构意见:市医保中心意见: 联系电话:审核人: 复核人: (单位签章)经办人:(定点医疗机构医签章) (经办机构签章) 年月日年月日年月日安阳市社会医疗保险中心制《安阳市职工生育保险就医登记表》填表说明 1、此表一式两联,由定点医疗机构医保科及本人留存。由医院办理就医登记时填写此联,在定点医疗机构向医保中心申报相关费用时,随其他申报材料一并报送。 2、办理生育保险就医手续时需提供①妊娠诊断证明②生育证③社会保障卡3、就医类别分“生育”、“人工终止妊娠”、“上环“、”取环”和“节扎”;就医地点分“本市定点医疗机构”和“异地定点医疗机构”。填写此表时,应分别在相应处用“√”表示。 4、参保男职工的配偶享受生育保险待遇时,在相应选项中详细填写配偶的相关信息。 5、与用人单位依法解除或者终止劳动关系的参保女职工就医前,在相应的选项中按要求填写。 6、根据参保人员基本信息和就医实际情况,在相应选项的“□”内用“√”表示。 7、安阳医保信息网: .cn 安阳市职工生育保险就医登记表单位名称:( 盖章)单位代码: 参保职工信息(以下由参保单位填写) 社会保障号姓名性别出生时间年月日生育证号结婚证号就医地点本市定点医疗机构□异地定点医疗机构□选择医疗机构名称医院级别职工本人签字联系电话手机:住宅: 经办人联系电话填表日期年月日就医登记信息(以下由定点医疗机构填写) 登记时妊娠周数周预产期时间年月日首次保健时间年月日生育情况一孩□二孩□就医类别生育□人工终止妊娠□上环□取环□节扎□复通术□其它□入院诊断经办人联系电话定点医疗机构(盖章)年月日医保中心审核信息(以下由生育保险经办机构填写) 职工妊娠 12周内未选择定点医疗机构原因女职工与用人单位解除或终止劳动合同时间年月日生育保险缴费年限 1-3年□3年以上□男职工配偶姓名居民身份证号码出生时间年月日男职工配偶家庭住址所在街道(社区)劳动保障机构或村民委员会名称联系人联系电话经办人经办机构(盖章)年月日注:安阳医保信息网:.cn 安阳市社会医疗保险中心制《安阳市职工生育保险就医登记表》填表说明 1、本表在参保职工就医前由参保单位和定点医疗机构分别填写。 2、此表一式两联,由定点医疗机构及本人留存。在定点医疗机构向医保中心申报相关费用时,随其他申报材料一并报送。 3、参保职工填写此表时需提供:①《妊娠诊断证明》②《生育证》③《社会保障卡》;男职工配偶就医前除需提供以上材料外,还需提供男职工所在单位及其配偶居住地所在街道(社区)劳动保障机构或村民委员会出具的无工作单位证明。 4、根据参保职工基本信息和就医实际情况,在相应选项的“□”内用“√”表示。 5、单位名称(盖章): 与工商登记、有关机关批准成立证件或其他核准执业证件中单位名称一致;单位名称较长的同时填写单位规范简称。 6、单位