文档介绍：（优选）消化道穿孔的护理查房
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上消化道的定义
从口腔咽食管胃十二指肠的一段消化管称为上消化道,十二指肠以下为下消化道。
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上消化道穿孔的定义
指消化道由于A+135mmol/L，CL+105mmol/L,腹部立位平片示:右侧膈下可见游离气体影。
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五简要病情
患者于2013年6月14日完善术前准备，拟急诊手术，患者于0:30接入手术室，在全麻下行胃穿孔修补术，2:15安返病房，回时神清，鼻导管吸氧，心电监护应用，测BP,P,Rq1h,切口敷料清洁干燥，包扎完整，胃肠减压在位畅，引流出草绿色液体约100ml，腹腔引流管共引流出血性液体10ml,保留导尿管一根，共引留出淡黄色尿液500ml，尿液清晰无沉淀，给予妥善固定各引流管。患者无头晕头痛，恶心呕吐，腹部胀痛等情况，术后测BP156/91mmhg,p99次/分，R19次/分，SPO2：98%.6月15患者病情平稳，遵医嘱予停吸氧心电监护应用，鼓励其适当穿上活动。
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六根据病人病情现提出以下护理问题
问题:1 疼痛:与消化道穿孔后消化液对腹膜的强烈刺激以及手术创伤有关；
护理措施:遵医嘱给予止痛药物应用，术后6h协助取半卧位或斜坡卧位，鼓励其尽早下床活动，并给予心理护理，对病人疼痛表示理解，保持病室安静舒适，避免不良刺激
评价:6月15日仍诉腹部胀痛:与术后肠蠕动减慢有关，护理措施，协助其适当床边活动，。
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问题2:体温过高----与胃穿孔术后，腹膜炎炎症有关
护理措施:注意监测患者体温变化， 13:56测T：，，并予物理降温，温水擦浴。
评价: 14：30体温在应用降温措施后，已逐步下降
问题3:防导管脱落和误用
护理措施:患者术后有胃管，导尿管，伤口引流管，管路较多，应给予明确标识，防止误用，各导管应妥善固定，防止滑脱，保持各引流管在位通畅，告知患者及家属翻身时勿
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勿牵拉导管，并给予口腔护理bid,肠功能恢复后嘱患者适当饮水，防止尿路感染。
评价:

问题4:有尿路感染的危险----与保留导尿有关
护理错失 :恢复饮食后应鼓励患者多饮水，并给予会阴护理bid,根据病情尽早拔除尿管。
评价:，未发生尿路感染
问题5:口咽部疼痛及口腔感染----与持续胃肠减压管对咽喉部的摩擦和刺激有关
护理措施:做好口腔护理，每日2次，或用朵贝尔溶液，生理盐水漱口，保持口腔的清洁舒适。
评价:，患者未发生此现象
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问题6:营养失调----低于机体需要量，与消化道穿孔后消化液大量丢失及术后禁食水及胃肠减压等因素有关。
护理错施:,红细胞计数:×10/L遵医嘱予输入红悬2u；，，准确记录24h出入量，维持体液平衡，当患者恢复饮食后可进食清淡流质，半流质饮食，无不适后可进食高蛋白，高热量，高维生素，易消化饮食，以保证营养，提高机体抵抗力，促进伤口愈合。
评价:;.
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问题7伤口感染----与肥胖脂肪液化，贫血，低蛋白血症有关；
护理措施:，患者诉切口疼痛，告知医生后，查看伤口中间稍隆起，有压痛，予以间断拆线，挤压伤口可见淡黄色油性液体溢出，给予换药引流处理，继续加强抗炎补液治疗，定期伤口换药，+甲硝唑继续抗炎治疗。同时加用地塞米松抗风湿症状，嘱进食营养易消化食物。
评价:，脂肪液化已积极处理
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问题8:有坠积性肺炎的危险----与术后伤口疼痛，不能有效咳嗽有关
护理措施:应告知患者有效咳嗽咳痰的方法，协助患者咳嗽咳痰并予翻身拍背，患者在恢复饮食后，应嘱其多饮水以湿化痰液，并遵医嘱给予雾化吸入。
评价:
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9:有压疮的危险----与肥胖，术后长期卧床及活动减少有关
护理措施:保持床单元清洁整齐，定时协助患者翻身拍背，按摩受压部位皮肤，术后6小时应鼓励患者适当床边活动问题
评价:
问题10:下肢静脉血栓----与术后长期卧床有关
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