文档介绍：急性冠脉综合征
汉川市人民医院内二科
夏银稳
定 义
急性冠脉综合征（ACS）是一大类包含不同临床特征、临床危险性及预后的临床症候群，它们有共同的病理机制，即冠状动脉硬化斑块破裂、血栓形成，并导致病变血管不同程度的
峰值时间（h）
10-24
18-24
持续时间（d）
5-14
3-4
心肌损伤标志物（二）
cTnT和cTnI诊断心肌损伤有很高特异性，但在作出NSTEMI诊断时，应结合临床症状、体征以及心电图变化一并考虑
如果症状发作后6h内肌钙蛋白测定结果为阴性，应当在症状发作后8～12h再测定肌钙蛋白
cTnT和cTnI与ACS患者死亡危险性呈现定量相关关系
血清心肌标志物浓度与心肌损害范围正相关
CK峰值和cTnI、cTnT浓度可粗略估计梗死面积和患者预后
二维超声心动图和心电监护
UCG可在缺血数分钟内发现节段性室壁运动障碍
UCG协助鉴别主动脉夹层、肺动脉栓塞、急性心包炎
心电监护可及时发现各种心律失常
UA/NSTEMI危险性分层
高度危险性:（至少具备下列一条）
1)缺血性症状在48h内恶化
2)长时间（﹥2Omin）静息性胸痛
3)缺血引起的肺水肿，新出现二尖瓣关闭不全杂音或原杂音加重，S3或新出现罗音或原罗音加重，低血压、心动过缓、心动过速，年龄﹥75岁
4)心电图示静息性心绞痛伴一过性ST段改变 （﹥），新出现束支传导阻滞或新出现的持续性心动过速
5) cTnT﹥ ug/L
UA/NSTEMI危险性分层
中度危险性（无高度危险特征但具备下列任何一条）
1)既往心肌梗死，或脑血管疾病，或冠状动脉旁路移植术，或使用阿司匹林
2)长时间（﹥20min）静息胸痛目前缓解，并有高度或中度冠心病可能。静息胸痛（﹤20min）或因休息或舌下含服***甘油缓解
3)年龄>70岁
4)心电图示T波倒置﹥，病理性Q波
5）cTnT﹥，但﹤
UA/NSTEMI危险性分层
低度危险性：（无高度、中度危险特征但具备下列任何一条）
1）过去2周内新发CCS分级Ⅲ级或Ⅳ级心绞痛，但无长时间（﹥20min）静息性胸痛，有中度或高度冠心病可能
2）胸痛期间心电图正常或无变化
3）cTnT正常
UA/NSTEMI的治疗
（一）一般治疗
急性期卧床休息1～3d，病情不稳定极高危患者卧床时间应适当延长
持续心电、血压和血氧饱和度监测
有发绀或呼吸困难缺氧表现的UA患者和所有AMI患者需持续吸氧，SaO2应＞90%
在严重左心衰、肺水肿合并有机械并发症患者，多伴严重低氧血症，需面罩加压给氧和气管插管并机械通气
AMI患者需禁食至胸痛消失，均应使用缓泻剂
***酯类
舌下含服***甘油，，必要时每间隔5min可以连用3次，或使用***甘油喷雾剂
使用***甘油后症状无缓解且无低血压的患者，可静脉滴注***甘油
AMI患者只要无禁忌证通常使用***甘油静脉滴注24-48小时，然后口服***酯制剂
***酯类
禁忌证：AMI合并低血压（SBP<90mmHg）、严重心动过缓（HR<50bpm）/心动过速（HR>100bpm），下壁伴右室梗死时，即使无低血压也应慎用***甘油
静滴应从10ug/min开始，可酌情逐步增加，每5-10min增加5-10ug，直至症状控制、血压正常者动脉收缩压降低10mmHg为有效治疗剂量，最高剂量以不超过100ug/min为宜
吗啡
应用***酯类后症状不缓解或是充分抗缺血治疗后症状复发，且无低血压及其他不能耐受的情况时，一般可静脉注射硫酸吗啡3mg，必要时5～15min重复使用1次 ，总量不超过15mg
副作用：恶心、呕吐、低血压和呼吸抑制
拮抗：呼吸抑制时每3分钟静脉注射纳洛***（最多3次）
抗血小板治疗：阿司匹林
机理：通过抑制血小板内的环氧化酶使TXA2合成减少
AMI首次服用时应选择水溶性阿司匹林或肠溶性阿司匹林300mg嚼服以达到迅速吸收的目的，3天后小剂量50-150mg/d维持
抗血小板治疗：***吡格雷
抑制血小板P2A12受体，阻断ADP诱导的血小板活化和聚集
初始剂量300mg，以后剂量75mg/d维持 ，起效时间300mg为4-6h，600mg为2h
普拉格雷
替卡格雷：选择性抑制抑制血小板P2A12受体
抗凝治疗：肝素和低分子肝素
普通肝素：先静脉推注5000u冲击量，继之以1000u/h维持静脉滴注，每4-6小时测定一次APTT或ACT，及时调整剂量，- ，使用24-72小时
低分子肝素：可皮下注射，无需监测APTT，较少发生肝素诱导血小板减少症
β受体阻滞剂
没有禁忌证时应当早期开始使用β