文档介绍：儿童情况调查表儿童姓名: 性别出生年月日家庭住址:城()郊()乡() 调查对象:父亲() 母亲() 其他人调查者: 填表日期年月日一、家庭背景请你仔细阅读各项目,然后填空或在符合项目后的括弧内打“√”。(一) 家庭成员:同住人数()1 .父亲情况姓名: 年龄工作单位(1) 文化: ①文盲()②半文盲()③小学() ④初中()⑤高中()⑥中专() ⑦大专()⑧大学()⑨大学以上() (2 )职业(专业或工种) ①科技人员()②行政人员()③文教工作() ④医务工作()⑤商业工作()⑥军人() ⑦社会服务工作()⑧企事业工人() ⑨农林牧渔劳动()⑩个体经营() ○ 11 待业() 12 退休()○ 13 其他() 说明: ○(3) 身体情况: ①健康()②一般()③有病() 说明: (4) 精神状态: ①健全()②智力缺陷() ③狂躁、抑郁、精神分裂() 说明④神经官能症()⑤癫痫()⑥脾气古怪() ⑦酗酒()⑧***()⑨其他() 说明: (5) 居住情况: ①与子女同住()②不常同住()③不同住() (6) 个性特点: ①外向()②中间()③内向() (7) 嗜烟: ①是()②否() 说明: 嗜酒: ①是()②否() 说明: (8) 与子女关系: ①亲热()②一般()③疏远()④不融洽() 2 .母亲情况姓名: 年龄: 工作单位: (1) 文化: ①文盲()②半文盲()③小学() ④初中()⑤高中()⑥中专() ⑦大专()⑧大学()⑨大学以上( (2) 职业( 专业或工种): ①科技人员()②行政人员()③文教工作() ④医务工作()⑤商业工作()⑥军人() ⑦社会服务工作()⑧企事业工人() ⑨农林牧渔劳动()⑩个体经营() 1○1 待业()1○2 退休()1○3 其他() 说明: (3) 身体情况: ①健康()②一般()③有病() 说明: (4) 精神状态: ①健全()②智力缺陷()③狂躁、抑郁、精神分裂() 说明: ④神经官能症()⑤癫痫()⑥脾气古怪() ⑦酗酒()⑧***()⑨其他() 说明: (5) 居住情况: ①与子女同住()②不常同住()③不同住() (6) 个性特点: ①外向()②中间()③内向() (7) 嗜烟: ①是()②否() 说明: 嗜酒: ①是()②否() 说明: (8) 与子女关系: ①亲热()②一般()③疏远()④不融洽( 3 .父母婚姻及生育情况(1) 结婚年龄: ①父亲()岁②母亲( )岁(2) 初产年龄: ①父亲()岁②母亲( )岁(3) 血缘关系: ①无血缘关系()②远亲()③近亲() (4) 婚姻是: ①自由恋爱()②父母包办()③环境所迫() ④其他() 说明: (5) 夫妻关系: ①很融洽()②一般()③感情冷淡() ④常闹矛盾()⑤分居()⑥离婚() (6) 母亲生育史①()胎②()产③() 次流产(7) 子女数目: ①独生子女()②多生子女() (二) 家族史指①父母②兄弟③姐妹④祖父母⑤外祖父母⑥叔伯姑⑦舅姨中有无下列情况: 1 .先天性发育畸形() 说明: 谁 2 .痴呆() 说明: 谁 3 .癫痫() 说明: 谁 4 .家族遗传性神经系统疾病引起瘫痪()谁 5 .精神分裂症()谁 6 .其他() 说明: ()谁(三) 家庭经济和居住情况 1 .平均每人每月收入()元①富裕()②中等()③差( ) 2 .儿童: ①自己独住一间()②与别人合住一间()③独睡一床()④与别人合睡一床()谁 3 .与邻居儿童同玩人数: ①很少(5 个以下)()②不多(5— 10个)()③很多(10 个以上)() 二、儿童发育情况(一)生长发育 1 .母亲分娩: 第( )胎,第( ) 产,双胎() ,分娩年龄() 2 .母孕妊娠反应: ①重()②一般()③无() 3 .母孕期情绪: ①好()②一般()③坏() 4 .母孕期营养: ①好()②一般()③差() 5 .母孕期曾患有: ①感染发烧()②甲状腺功能亢进()③甲状腺功能低下()④肝炎()⑤糖尿病()⑥心脏病() ⑦妊娠高血压综合征()⑧癫痫() ⑨腹部外伤()⑩腹部 x 线照射()○ 11 先兆流产() 1○2 使用保胎药()1○3 使用催产素()○ 14 常服药()1○5 强烈的精神刺激()1○6 接触有毒物质()○ 17 吸烟()1○8 喝酒()1○9 其他() 说明 6 .生产是: ①足月()②早产()③吸产( )④钳产() ⑤臀位助产()⑥其它( )说明: 7 .出生时情况: ①正常()②黄疽()③产伤()④颅内出血() ⑤缺氧窒息()⑥脐带绕颈()⑦产程及延长() ⑧畸形() 说明 8 .出生时体重()克①正常体重()②小样儿( )③巨大儿() 9 .喂养方法: ①母乳() 持续( )月,说明②人工()③混合( ) 10 .发育情况: