文档介绍：儿童情况调查表编号: 儿童姓名: 性别出生年月日家庭住址:城()郊()乡() 调查对象:父亲() 母亲() 其他人调查者: 填表日期年月日一、家庭背景请你仔细阅读各项目,然后填空或在符合项目后的括弧内打“√”。(一) 家庭成员:同住人数() 1 .父亲情况姓名: 年龄工作单位(1) 文化: ①文盲()②半文盲()③小学() ④初中()⑤高中()⑥中专() ⑦大专()⑧大学()⑨大学以上() (2 )职业(专业或工种) ①科技人员()②行政人员()③文教工作() ④医务工作()⑤商业工作()⑥军人() ⑦社会服务工作()⑧企事业工人() ⑨农林牧渔劳动()⑩个体经营() ○ 11 待业()○ 12 退休() ○ 13 其他() 说明: (3) 身体情况: ①健康()②一般()③有病() 说明: (4) 精神状态: ①健全()②智力缺陷() ③狂躁、抑郁、精神分裂() 说明④神经官能症()⑤癫痫()⑥脾气古怪() ⑦酗酒()⑧***()⑨其他() 说明: (5) 居住情况: ①与子女同住()②不常同住()③不同住() (6) 个性特点: ①外向()②中间()③内向() (7) 嗜烟: ①是()②否() 说明: 嗜酒: ①是()②否() 说明: (8) 与子女关系: ①亲热()②一般()③疏远()④不融洽() 2 .母亲情况姓名: 年龄: 工作单位: (1) 文化: ①文盲()②半文盲()③小学() ④初中()⑤高中()⑥中专() ⑦大专()⑧大学()⑨大学以上( (2) 职业( 专业或工种): ①科技人员()②行政人员()③文教工作() ④医务工作()⑤商业工作()⑥军人() ⑦社会服务工作()⑧企事业工人() ⑨农林牧渔劳动()⑩个体经营() ○ 11 待业()○ 12 退休() ○ 13 其他() 说明: (3) 身体情况: ①健康()②一般()③有病() 说明: (4) 精神状态: ①健全()②智力缺陷() ③狂躁、抑郁、精神分裂() 说明: ④神经官能症()⑤癫痫()⑥脾气古怪() ⑦酗酒()⑧***()⑨其他() 说明: (5) 居住情况: ①与子女同住()②不常同住()③不同住() (6) 个性特点: ①外向()②中间()③内向() (7) 嗜烟: ①是()②否() 说明: 嗜酒: ①是()②否() 说明: (8) 与子女关系: ①亲热()②一般()③疏远()④不融洽( 3 .父母婚姻及生育情况(1) 结婚年龄: ①父亲()岁②母亲( )岁(2) 初产年龄: ①父亲()岁②母亲( )岁(3) 血缘关系: ①无血缘关系()②远亲()③近亲() (4) 婚姻是: ①自由恋爱()②父母包办()③环境所迫() ④其他() 说明: (5) 夫妻关系: ①很融洽()②一般()③感情冷淡() ④常闹矛盾()⑤分居()⑥离婚() (6) 母亲生育史①()胎②()产③() 次流产(7) 子女数目: ①独生子女()②多生子女() (二) 家族史指①父母②兄弟③姐妹④祖父母⑤外祖父母⑥叔伯姑⑦舅姨中有无下列情况: 1 .先天性发育畸形() 说明: 谁 2 .痴呆() 说明: 谁 3 .癫痫() 说明: 谁 4 .家族遗传性神经系统疾病引起瘫痪()谁 5 .精神分裂症()谁 6 .其他() 说明: ()谁(三) 家庭经济和居住情况 1 .平均每人每月收入()元①富裕()