文档介绍：油田公司“”触电亡人事故调查报告
2022年4月19日，大港油田电力公司新世纪110kV变电站例行检修工作完毕后，变电站值班员在恢复送电倒闸操作过程中，发生一起触电亡人事故，造成1人死亡。
一.
事内进展观看，柜内6kV带电体对身体放电，引发弧光短路，造成全身瞬间起火燃烧，当场死亡。

事故发生后，张某某马上向港中变电分公司领导进展了汇报，拨打120急救电话，通知属地公安部门。11:25左右，电力公司各级领导先后赶到事故现场，电力公司生产、安全、保卫等部门也间续赶到现场，按事故报告规定向大港油田公司报告。公司副总经理、安全总监接到报告后，带着质量安全环保处、生产运行处人员观察了现场，并按规定向地方政府和勘探与生产公司进展了事故报告。

电力公司马上启动应急预案，生产调度中心组织运行方式调整，对新世纪变电站负荷进展转移，至12:10新世纪变电站所带负荷全部转移完毕，未影响负荷供电。
死者根本状况：张某华，男，1986年3月4日诞生，大专学历，中级工，2007年7月参与工作，市场化员工，变电值班员岗，从事本工种工作9年9个月。
三.
事故缘由分析
（1）直接缘由
值班员张某华违规进入高压开关柜，患病6kV高压电击。
（2）间接缘由
本地信号传输系统特别，刀闸位置信号显示有误。同时采集信号的电力公司生产调度中心、港中变电分公司监控中心显示3015-2刀闸为合入状态，而变电站主控室监控屏显示分断状态。
超出岗位职责，违章进展故障处理。变电站两名值班人员发觉3015-2刀闸没有变位指示后，没有执行报告制度，也没有向电力公司生产调度中心进展核实，而是蛮力操纵刀闸，强力扭开柜门，探头、探身进柜内。违反了大港油田公司企业标准《变电站运行规程》(Q/SYDG1407-2022)“操作过程中遇有故障或特别时，应停顿操作，报告调度;遇有疑问时，应询问清晰;待发令人再行许可后再进展操作”的规定。

3015开关柜型号老旧，闭锁机构磨损，防护性能下降。在当事人违规强行操作下闭锁失效，柜门被翻开。
（3）治理缘由
《变电站运行规程》条款不完善。《变电站运行规程》“”中，缺少运行人员“针对信号特别状况确实认”规定。该起事故中，当事人在合闸操作后到主控室监控屏确认刀闸的分合指示时，二次信号系统传输消失特别，现场刀闸状态与主控室监控屏显示不符，导致运行人员误推断。
未严格履行工作职责，正值违章操作。正值在进展3015开关操作过程中代替副值操作，违反了《变电站运行规程》(Q/SYDG1407-2022)“……正值班员为监护人，副值班员为操作人……”的规定。
现场治理存在欠缺。检修现场没有安排人员实施现场安全监视，非检修人员进入现场，现