文档介绍：1 脑梗死超早期溶栓治疗的进展【关键词】脑梗死国内外动物实验及临床观察均说明促进颅内一条主要动脉再通,对受损脑组织的可逆恢复产生积极影响[1]。脑梗死溶栓治疗的目的是溶解血栓, 尽快恢复梗死区血液循环,从而获得脑血流的早期重灌注,减轻脑缺血程度,减少神经细胞死亡及其功能损害[ 2] 。溶栓治疗应尽早开始, 只有在发病后 6h 的超早期治疗时间窗内,才能起到预防大面积脑梗死,挽救缺血半影区和低灌注状态的作用[ 3]。脑梗死的溶栓治疗目的目前仍然处于实验阶段,理想的溶栓剂和最佳溶栓方案还未明确建立, 最适宜的溶栓时机和最佳给药途径尚有不同的看法, 药物的安全性( 出血并发症)和有效性(血管再通,再闭塞和临床效果)正在研究中, 影响溶栓效果的一些因素( 如血栓或栓子的特征等) 也尚在探索中。 1 超早期溶栓时间窗的选择 2 脑动脉闭塞后[ 4] ,供血中心区的脑组织在 1h 坏死, 而其周边的缺血半影区则 3~4h 才会出现缺血性脑损伤,要使缺血梗死灶中心的脑细胞不发生坏死, 只有在此以前及早恢复脑循环, 使缺血的脑组织重新得到血供, 而此后则属于抢救“缺血半影区”。目前,普遍接受的治疗时间窗是发病后 6h ,采用 6h 作为时间窗的理由是[ 5]:(1 )根据动物实验结果,表明缺血后 3h、 6h 再灌注病理证实有明显的半暗带区(半影区), 6~12h 、 24h 只留有很小的半暗带, 24h 后则半暗带消失。(2) 许多实验证明收治时间晚是治疗失败的主要原因。(3 )心肌梗死 6h 内静脉溶栓治疗的成功,促使对脑梗死作出类似的治疗方案。(4 )卒中患者在发病后 3~6 h 内入院治疗是可以做到的。但在人类发展为脑梗死的时间间隔尚不确知,脑血管闭塞后神经细胞存活的确切时间并不十分清楚, 故治疗时限只能靠大量的随机对照研究等研究间接证明。近来有关学者、专家认为溶栓时间不应定在 6h 时间窗内,有些患者可适当超出, 其理由是:(1) 大量动物实验资料证明, 可逆性缺血改变到不可逆性梗死是个动态过程, 而不是固定时间内的“全或无”现象,梗死容积常在闭塞后 24h 达到高峰;微血管研究表明微血管的开放是斑片状的, 提示坏死过程在时空上不是均匀一致的。尽管 6h 内治疗可能更为有效,但 6h后 3 对那些存活的脑组织还较多的病例仍然有效。(2 )正电子发射体层扫描( PET )研究证明,在卒中发生后 18~24h ,在最终发生缺血坏死的区域内能够检测到缺血的但仍存活的组织, 这些组织是可能获救的。(3) 溶栓治疗临床研究发现, 有些大脑中动脉闭塞患者发病 8h 后血管再通,或有足够的侧支循环血流者可改善临床后果, 另一方面, 亦有临床资料证明部分超早期(病后 3h 内)再通者还可出现出血转化和神经症状加重。一部分脑梗死患有可能在 6h 时限前就有很大一片区域血流灌注和代谢近乎零, 可能是由于动脉闭塞和侧支循环差所致。这些患者从发病初就呈现严重的神经功能损害,因而预后不良,但若在 6h 时间窗内溶栓,可因血管通而出现致命性出血转变,这类患者不应做溶栓治疗。 2 溶栓药物的选择、剂量、溶栓途径和再通率[ 4] 溶栓药物的选择及其作用机制临床上常用的溶栓药物有尿激酶( UK ) 、链激酶( SK ) 、组织型纤溶酶原激活剂( t-PA )及重组型组织型纤溶酶原激