文档介绍：关于急危重症病人观察与护理
第一张，共五十三张，创建于2022年，星期三
危重病人的定义
生命体征不稳定,病情变化快
两个以上的器官系统功能不稳定、减退或衰竭
病情发展可能会危及到病人生命
第二张，共五十三张，创建于2 SaO2(%)
正常 80～100 ＞95
轻度低氧血症 60～79 90～94
中度低氧血症 40～59 75～89
重度低氧血症 ＜40 ＜75
第十三张，共五十三张，创建于2022年，星期三
瞳孔
⑴正常瞳孔
⑵异常瞳孔
散大
缩小
单侧缩小
不等大
第十四张，共五十三张，创建于2022年，星期三
神志——
正常神志清楚、对答如流，
嗜睡：是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。
意识模糊：意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。
昏睡：病人处于熟睡状态，不易唤醒，接近不省人事状态，强烈刺激可唤醒。但答非所问，且很快入睡。
第十五张，共五十三张，创建于2022年，星期三
昏迷：是最重的一种意识障碍。根据以下评分标准可以分为深昏迷和浅昏迷。
第十六张，共五十三张，创建于2022年，星期三
烦躁不安
病情变化前的表现之一。
切忌轻易错过。
休克
窒息
脑疝
大出血前
昏迷前
实际上不少患者的烦躁就是死亡前的挣扎
第十七张，共五十三张，创建于2022年，星期三
案例：
患者，男，85岁，脑梗塞收治入院， ℃ , BP170/80mmHg,HR88次/分，R18次/分， SpO295%神志清，精神差，双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径3mm.
次日07:50患者突然烦躁、呼吸促、 R32次/分， SpO275% BP180/90mmHg,HR98次/分， 双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径3mm.
第十八张，共五十三张，创建于2022年，星期三
。
护士甲：立即汇报医生，+NS100ml静滴
护士乙：观察病人面色发绀，询问家属病人刚刚吃了一个糖包，立即清除病人口腔食物，开放气道，吸引器吸痰，同时汇报医生，经过处理，病人SpO290% .
第十九张，共五十三张，创建于2022年，星期三
疼痛
性质
部位
程度
体位
并发症
可能疾患
止痛剂什么时候用
第二十张，共五十三张，创建于2022年，星期三
脸谱0――非常快乐 脸谱1――仅有一点点疼痛
脸谱2――稍微多一点痛 脸谱3――痛得更多一点
脸谱4――很痛 脸谱5――痛得无法想象
适用于>=三岁的孩子
第二十一张，共五十三张，创建于2022年，星期三
尿量——
正常 ＞30ml/h；
如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。
使用脱水剂，应注意观察尿量。
第二十二张，共五十三张，创建于2022年，星期三
皮肤黏膜——
皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；
皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；
皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；
皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。
第二十三张，共五十三张，创建于2022年，星期三
呕吐物、引流液的观察
呕吐物 注意呕吐方式及呕吐物的性状、色、量、味。剧烈而频繁的呕吐可引起水、电解质紊乱、酸碱平衡失调、营养障碍等情况。
引流液 注意观察其量、色、味、性状。
手术病人术后引流>100ml/h,呈鲜红色，有血凝块，提示有活动性出血。
第二十四张，共五十三张，创建于2022年，星期三
心理状态的观察
语言行为
异常
绪情感反应
非语言行为
思维能力
心理状态
语言不当
焦虑 忧郁
恐惧 绝望
行为怪异
反应迟钝
第二十五张，共五十三张，创建于2022年，星期三
常见化验检查
血糖、
K+ Na+ Cl- Mg++
血常规、
血气、Lac
血小板、APTT。。。
第二十六张，共五十三张，创建于2022年，星期三
血小板
【参考值】(100～300)×109/L