文档介绍：禽病紧急流行病学调查表1
序号： 填表日期： 年 月
且
一、基础信息
名称
启用时 间
场/户主姓名
电话
地址
省（自治区）县（市）乡（镇）村（场）
调源追踪
对第一例病例发现前1个最大潜伏期至封锁之日， 所有从疫点调出的家禽及产品, 及与疫点禽群接触的禽/人进行追踪调查。
可能事件调查
日期
详细信息（动物品种、年龄、数量、用途和相关地点 等）
出售或赠送家禽
出售禽产品
兽医人员诊疗
饲养人贝探亲/串 门
参加展览/活动
五、疫情处置情况
疫区处置情况（存栏数、 扑杀数、销毁数；消毒药 品的种类、用量、消毒车 次、消毒回积等）
受威胁区紧急免疫情况 （存栏数、免疫数）
市场关闭情况（关闭市场 的数量、关闭前日常活禽 交易量）
填表人姓名：联系电话：单位（签章处）：
牛、羊病紧急流行病学调查表
序号：填表日期： 年
月 日
一、基础信息
名称
启用时 间
场/户主姓 名
电话
地址
省（自治区）县（市）乡（镇）村
（场）
调查原因
口畜主/村疫情报告员发现口监测发现 □其他_
调查人员姓名
单位
调查日期
发现第一例可疑病例 日期
报告日期
（养殖场可不填养殖户数）
畜种
存栏数
养殖 户数
免疫密 度
免疫程序
疫苗来源
取近,次免 疫时间
奶牛
集中免疫；
免加春秋防 集中免疫；
疫；
。
黄牛
水牛
耗牛
绵羊
山羊
混养类 型
户 数
备 注
猪/羊
猪/牛
牛/羊
猪/牛/
羊
病名
日期
详细信息
、现况调查
指 标
牛
羊
其他
* 同群数
发病数**
死亡数
扑杀数
感染/发病户数
*同群数是指与发病动物密切接触的动物数。
**发病数是指出现临床症状的动物数。
（只针对小反刍兽疫）
饲养品种
饲养方式;
同群数
发病数］
死亡数
扑杀数
康复数
病程
山羊
其中：成年羊
羔羊
绵羊
其中：成年羊
羔羊
耗牛
注：、散养、自由放牧和轮牧等情况;
、母两种情况注明
种尖
发病数
死亡数
呆立流涎口卧地不起 口跛行
口唇部 口舌面 口齿龈 口鼻镜 口蹄踵 口蹄叉 口乳房等部位出现水泡
死亡幼畜骨骼肌、心肌表面出现灰白色条纹
口发烧口烦躁不安口食欲减退
口鼻、眼有水样或脓性渗出液口颊/舌头有溃疡
腹泻口咳嗽口呼吸异常
其他症状：
过去两年是否有类似症状发病情况：□是 口否
根据临床表现，您怀疑是：□口蹄疫口小反刍兽疫或
样品类型
采样时间
采样人
送往地点
奇送方式
检测结 果
水泡皮
O-P液
咽喉拭子
鼻拭子
组织病料
血样
其他：
：
如有可能，请在县级行政区域图上标出疫点所在地，并注明疫点所在地的地理环 境特点，如靠近山脉、河流、公路等。如已采取封锁措施，请标注封锁范围和时 间。
等,
如有其他信息，如疫点所在县口蹄疫疫病史、当地养殖特点（如本地区养殖区域 分布、活畜及其产品主要来源地及销售地等）、风俗****惯（不食用病死畜禽等） 请填写。如有现场照片，请附上
三、疫源追溯
追溯期为1个最大潜伏