文档介绍：（ 精编 ） 感染科质量管理
感染科质 量管理
感染科质 量管理 （DOC 9 页
科室质管小组目录
1 、科医疗质量与安全管理小组组织架构
2、科室质量安全管理工作制度
3、科室质量安全管理小组工作职责
4、科室质控员职责
。一、二线值班运
行体制合理可靠。 诊断明确的择期手术， 在入院 72 小时内进行， 病
人入院后及时完善各种术前相关检查。对每例手术病人必须严格术
前论证，择期中等以上手术必须术前讨论，应有讨论记录，制定围
手术期的管理方案，对入院三天未确诊病例组织全科讨论，一周未
确诊，组织全院讨论，仍不能确诊组织院外会诊。入院诊断和出院
诊断符合率A 95%,确保手术前后诊断符合A95%。手术必须做到：
术前诊断准确，诊断过程合理，严格手术指征，术式合理，麻醉方
式合理，术前准备充分，术中操作规范，严格执行手术安全核查制
度，手术、麻醉、输血及有风险的治疗应告知患者，让患者知情同
意并签字，对每例手术每次要做输血前感染疾病筛查，术中意外和
术后并发症处理及时合理等。落实手术分级管理制度，定期进行手
术医师能力评价与再授权。重大手术施行报告审批制度。规范手术
预防性抗菌药物临床应用。手术离体组织送检率 100% 。
五、首次病程记录应在规定的时间内完成，应包括疾病特点、
诊断依据、鉴别诊断及分析内容和诊疗计划。逻辑推理性应强。诊
疗计划合理。 住院 30 天以上必须有评价分析记录。 修改病历必须有
上级医师签名， 疑难危重病例会诊及死亡病例讨论应有记录和登记。
甲级病案书写率A 90%。—
六、新入院病人48 小时内必须有上级医师查房记录。上级医师
查房应有分析指导意见， 能体现指导水平。 上级医师应在查房病程记
录后签字确认。
七、出院各项记录内容完整无缺项，诊断符合率应 >90% ，治愈
好转率应在90%以上。床位使用率w 93%,院内感染W10%。
八、急诊入院的危重病人应早诊断、早治疗，上级医师查房指导
应及时到位。治疗方案应安全合理，对治疗效果有评价、分析记录。
一、二线医师值班运行体制可靠，抢救治疗记录完整及时，谈话记录
及时，内容完整，必要时谈话记录应让患者或家属签名。危重病抢救
成功率A85%,医疗事故为零。
九、 各科制定切实可行的突发医疗事件应急预案和抢救工作流程
图。全科成员应熟悉掌握预案并按其执行。
十、科室急救设备及药品完好齐备，定期检查清理及增补，确保
随时使用。
十一、医嘱书写按《处方管理办法》执行，治疗方案合理安全，
病程记录中应有治疗用药观察内容，分析意见。合理应用抗生素，按
抗生素分级管理原则使用，力求做到有使用指征。
十二、尊重病人知情同意权和隐私权，履行告知义务，记录及签
字齐全，有创检查及治疗有知情同意书，有患方意见及签字，要求操
作规范，记录详实。
十三、 严格执行传染病防治法， 做好传染病的隔离治疗和上报工
作，要求漏报率为零
十四、各项检查合理及时，病程记录中对主要检查项目的必要性 有说明，对主要检查项目结果有分析意见和综合评判记录。
十五、严格按医保和合疗规定，因病情需要的自费药品和检查项 目应告知患者并重复同意和签字。
十六、科主任台帐健全，记录内容完整，科内质控有方案，有工 作记录，有整改意见，有评估小结。
2014年科室质量安全数据指标
项目
院级目标值
科室实际目标值统计
床位使用率
85%-93%
平均住院日
司2天
床位周转次数
*9次
住院患者满意度
冷5%
甲级病案率
冷0%
入出院诊断符合率
冷5%
手术前后诊断符合率
冷5%
临床主要诊断病理诊断符合率
^80%
处方合格率
冷5%
输血适应症合格率
乡00%
开展成分输血比例
冷0%
CT检查阳性率
40%
MRI检查阳性率
40%
大型X光检查阳性率
40%
完成政府指令性任务比例（包括义诊、医疗保障、突
发事件应急、对口支援）
100%
院内急会诊到位时间
司0分钟
急救物品完好率
100%
危重症患者例数
危重症患者比例
抢救例数
抢救成功率
^80%
住院时间超30天人数
外科科室手术比例（产科剖宫产率）
清洁手术切口甲级愈合率
冷8%
择期手术患者术前平均住院日
<3天
手术后并发症例数
手术后感染例数
离体组织病理送检率
100%
非计划再手术例数
重大手术申报例数
手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗等履行患者告知
率