文档介绍：编号：
时间：2021年x月x日
书山有路勤为径，学海无涯苦作舟
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科室(kēshì)质管小组目录
1、科医疗(yīliáo)质量与平安(píng ān)管理(guǎnlǐ)小组组织架构
2、科室(kēsh科室医疗质量平安管理考核方案
提高医疗质量，确保医疗平安是医院永恒的主题。医疗平安质量是科室工作的生命线，为保证科室医疗环节不断标准，医疗质量平安持续提高，现制定本方案。
一、严格执行医疗卫生法律法规，依法执业，各级各类人员认真履行岗位职责，模范遵守各项规章制度，加强对十三项核心制度的落实和贯彻执行，积极完成医院下达的各项任务。
二、科主任和护士长是科室医疗质量和平安责任人，加强对科室的管理和全科人员的学习培训工作。
三、住院病历应符合标准要求:按病历书写标准，在规定的时间内完成，病历采集真实、完整。术语标准，严格掌握诊断与鉴别诊断，诊断应符合要求。加强
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“三基〞训练。严格三级医师查房制度，下级医生书写病历上级医师及时修改和签名。危急值的处理记录病历中。对住院三天未确诊的病历组织全科讨论，一周未确诊的病历组织全院会诊，必需时组织院外会诊。
四、手术科室：严格执行三级医师查房制度。一、二线值班(zhí bān)运行体制合理可靠。诊断明确的择期手术，在入院72小时内进展(jìnzhǎn)，病人入院后及时完善各种术前相关检查。对每例手术病人必须严格术前论证，择期中等以上手术必须术前讨论(tǎolùn)，应有讨论记录，制定围手术期的管理方案，对入院三天未确诊病例组织全科讨论，一周未确诊，组织全院讨论，仍不能确诊组织院外会诊。入院诊断和出院诊断符合率≥95%，确保手术前后诊断(zhěnduàn)符合≥95%。手术必须做到:术前诊断准确，诊断过程合理，严格手术指征，术式合理，麻醉(mázuì)方式合理，术前准备充分，术中操作标准，严格执行手术平安核查制度，手术、麻醉、输血及有风险的治疗应告知患者，让患者知情同意并签字，对每例手术每次要做输血前感染疾病筛查，术中意外和术后并发症处理及时合理等。落实手术分级管理制度，定期进展手术医师能力评价与再授权。重大手术施行报告审批制度。标准手术预防性抗菌药物临床应用。手术离体组织送检率100%。
五、首次病程记录应在规定的时间内完成，应包括疾病特点、诊断依据、鉴别诊断及分析内容和诊疗方案。逻辑推理性应强。诊疗方案合理。住院30天以上必须有评价分析记录。修改病历必须有上级医师签名，疑难危重病例会诊及死亡病例讨论应有记录和登记。甲级病案书写率
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≥90%。
六、新入院病人48小时内必须有上级(shàngjí)医师查房记录。上级医师查房应有分析指导意见，能表现(biǎoxiàn)指导水平。上级医师应在查房病程记录后签字(qiān zì)确认。
七、出院各项记录内容完整无缺项，诊断符合率应>90%，治愈好转率应在90%以上。床位使用率≤93%，院内感染(gǎnrǎn)≤10%。
八、急诊入院(rù yuàn)的危重病人应早诊断、早治疗，上级医师查房指导应及时到位。治疗方案应平安合理，对治疗效果有评价、分析记录。一、二线医师值班运行体制可靠，抢救治疗记录完整及时，谈话记录及时，内容完整，必要时谈话记录应让患者或家属签名。危重病抢救成功率≥85%，医疗事故为零。
九、各科制定切实可行的突发医疗事件应急预案和抢救工作流程图。全科成员应熟悉掌握预案并按其执行。
十、科室急救设备及药品完好齐备，定期检查清理及增补，确保随时使用。
十一、医嘱书写按?处方管理方法?执行，治疗方案合理平安，病程记录中应有治疗用药观察内容，分析意见。合理应用抗生素，按抗生素分级管理原如此使用，力求做到有使用指征。
十二、尊重病人知情同意权和隐私权，履行告知义务，记录及签字齐全，有创检查及治疗有知情同意书，有患方意见及签字，要求操作标准，记录详实。
十三、严格执行传染病防治法，做好传染病的隔离治疗和上报工作，要求漏报率为零。
十四、各项检查合理及时，病程记录中对主要检查工程的必要性有说明，对主要检查工程结果有分析意见和综合评判记录。
十五、严格按医保和合疗规定，因病情需要的自费药品和检查工程应告知患者并重复同意和签字。
十六、科主任台帐健全，记录内容完整，科内质控有方案，有工作记录，有整改意见，有评估小结。
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时间：2021年x月x日