文档介绍：内科病历书写三台县人民医院心内科病历书写应适应新形势医疗事故处理条例执业医师法关于民事诉讼证据的若干规定——举证倒置患者对病历资料的知情中国大陆复印病历中的客观资料中国台湾复印病历中的客观资料法国复印美国查阅、复印荷兰查阅、复印瑞典查阅、复印意大利查阅、复印比利时查阅、复印概述定义: 病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理, 按照规定的格式而写成的; 是关于病人发病情况,病情发展变化,转归和诊疗情况的系统记录。概述病历的重要性: 1)病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料; 2)涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据; 3)可作为健康保健档案和医疗保险依据; 4)可作为考核临床实际工作能力,评价医疗质量、学术水平的内容。概述病历书写的种类: 住院病历完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。门诊病历(包括急诊病历) 病历书写的基本要求内容要客观、真实: 格式要规范:传统病历与表格式病历描述要精炼,用词要恰当:使用中文和医学术语, 通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊断可使用外文。填写内容要全面、及时: 版面整洁、字迹清晰:用蓝黑或碳素墨水书写, 错字用双线划去,不得用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。完整病历的格式(一) (24小时内完成,一般由实习医师书写) 一般资料姓名性别年龄婚姻民族职业籍贯住址入院时间记录日期病史叙述者可靠程度完整病历的格式(二) 主诉现病史既往史系统查询个人史婚姻史月经史、生育史家族史完整病历的格式(三) 体格检查专科情况实验室及特殊检查(主要的阳性及阴性结果) 摘要初步诊断: 1 . :